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MEDECINE - PSYCHOLOGIE - CULTURE

 

La lettre de la Fondation - n° 17/mars 1998

 

EDITORIAL: MEDECINE POUR LE MEDECINE OU MEDECINE POUR LA SANTE?
LL17 - Edito - Eric Bonvin / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
A PROPOS DE LA POURSUITE DE LA SANTE ET DE LA LONGEVITE, DANS NOTRE VIE QUOTIDIENNE ET PAR LA RECHERCHE
LL17 - Dr Jean Martin, médecin cantonal, privat-docent / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
MEDECINE POUR LA MEDECINE OU MEDECINE POUR LA SANTE?
LL17 - Prof. A Pécoud, Directeur de la Policlinique médicale universitaire / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
REPENSER LA SANTÉ
LL17 - Prof. R. Baylet, Professeur de santé publique, Faculté de médecine - Montpellier / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
LE MEDECIN: PROFESSIONNEL DE LA MALADIE OU PROFESSIONNEL DE LA SANTE?
LL17 - Dr Jean-Luc Baierlé, médecin cantonal, Delémont, médecin associé à l'Institut de médecine sociale et préventive, Lausanne / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
PROFANATION DE LA MEDECINE
LL17 - Dr Gérard Salem, privat-docent, président de la Fondation Ling / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
PREVENIR ET PROMOUVOIR LA SANTE COMME CAPITAL?
LL17 - Ilario Rossi anthropologue, membre du Conseil de fondation / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
LA SANTE: MAITRISE OU CREATION DE SENS
LL17 Dr Jean-Claude Métraux, Privat-docent, Président de l'Association Appartenances / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
L'AUTONOMIE ET LA CITOYENNETE JUSQU'AU BOUT
LL17 - Jean-Pierre Fragnière, Professeur à l'EESP, Lausanne, et à l'Université de Genève / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
LES MEDECINES FANTOMES, PLACEBOS A L'OMBRE DE LA MEDECINE?
LL17 - Dr Eric Bonvin, Membre du Conseil de fondation* / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998
LA NORMOSE, UNE MALADIE INCURABLE?
LL-17 Jean Riedweg / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998


MEDECINE POUR LE MEDECINE OU MEDECINE POUR LA SANTE?
LL17 - Edito - Eric Bonvin / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Faisant écho aux exigences des patients et des soignants, convaincus de la nécessité de nouvelles vérifications dans le domaine des soins et de la santé, la Fondation Ling focalise, depuis plusieurs années, en priorité ses intérêts sur les problèmes de santé et de soins. Elle se donne pour mission, dans le troisième point des objectifs de sa charte, de tenter de répondre aux problèmes qui se posent dans ces domaines au moyen de nouvelles stratégies de soins. Il s'agit pour elle de rétablir une définition concrète des soins et de la santé qui ne fragmente plus la personne humaine et de s'engager pleinement dans une réflexion citoyenne, en osant y intégrer avec discernement les savoirs traditionnels et académiques.

A l'heure des débats sur les coûts de la santé, les restructurations sanitaires, les dangers des technosciences et du génie génétique, la réforme des études de médecine et leur restriction, l'inégalité des moyens entre sociétés du Nord du Sud, la désolidarisation, la Fondation Ling se propose d'étoffer la passionnante et stimulante analyse que nous a offerte le Dr Jean Martin, Médecin Cantonal vaudois, dans son ouvrage - Médecine pour la médecine ou médecine pour la santé - paru aux Éditions Réalités Sociales à Lausanne. Les enjeux sont de taille et le débat impératif. Michel Foucault disait que le monde est en train d'évoluer vers un modèle hospitalier, et que le gouvernement acquiert une fonction thérapeutique. Et comme le rappelle Jean Martin, on tend à un culte de la santé, qui connaît des excès et tend à négliger les valeurs communautaires potentiellement plus importantes, particulièrement la solidarité. Il nous avertit qu'une société du "tout sanitaire" peut devenir totalitaire. Nous vivons dans la surabondance et l'excès de l'offre, l'accroissement disproportionné du nombre de spécialistes et un manque d'information qui nous jette vers ce qu'il nomme justement une médecine pour la médecine. Aujourd'hui, en matière de financement des soins médicaux, deux logiques s'affrontent. L'une considère que la santé n'est pas un bien différent de l'alimentation ou du logement, et que sa privatisation se traduira par une meilleure efficacité. L'autre veut assurer le droit à la santé et ne confond pas la rationalisation de ce secteur avec le rationnement des prestations sociales. Face à ces choix qui sont des choix de société et après plusieurs décennies d'une situation très satisfaisante, nous passons du temps du pouvoir choisir à celui du devoir choisir.

Avec le Dr Jean Martin, nous avons sollicité, autour de ce débat, plusieurs personnalités de grande qualité du milieu de la santé. Ce dix-septième numéro de La Lettre restitue ces différents points de vue tous aussi pertinents les uns que les autres. Le Dr Jean Martin nous fait l'honneur de nous guider dans l'ouverture de ce débat et, propulsé par son enthousiasme bien connu, il s'efface humblement dans son texte sur la poursuite de la santé et de la longévité, pour rapporter les réflexions pertinentes d'illustres orateurs (Alain Finkielkraut, France Quéré, Philippe Lazar) qui ont participé à un récent colloque organisé par la Fondation Louis-Jeantet sur les coûts de la santé - Des choix à faire, des valeurs à préserver. Le Professeur Alain Pécoud, directeur de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne, en habile pédagogue, alimente la réflexion et le débat en nous soumettant trois situations de terrain qui illustrent bien l'enjeu qui se joue autour d'une question simple: qu'est-ce qu'une médecine dont la finalité ne serait pas de répondre aux besoins de santé? Le Professeur René Bayelet de la Faculté de Médecine de Montpellier nous expose clairement les relations problématiques qui se tissent entre médecine et société avant de nous inciter à une révolution conceptuelle globale et positive de la Santé Publique. Pour le Dr Gérard Salem, Président de la Fondation Ling, la médecine, devenue profane, a perdu son âme et ferait bien de s'émanciper de son assujettissement à la science en retrouvant le feu sacré de son ancêtre le chaman. Le Dr Jean-Luc Baierlé, Médecin Cantonal jurassien, nous contamine avec une réflexion citoyenne sur les changements nécessaires dans les professions médicales afin de passer d'une politique hospitalière fermée à une solidarité sanitaire ouverte. En légitimant l'étymologie du terme valeur, bien se porter, le Dr Jean-Claude Métraux, Président de l'Association Appartenances, explore pour nous les notions de maîtrise et de conscience d'un soi créateur de sens. Il nous propose d'accéder à notre liberté - dans le sens d'agir et de mettre en mouvement - en commençant soi-même à bien se porter. En cela, le Professeur Jean-Pierre Fragnière de l'École d'études sociales et pédagogiques de Lausanne et de l'Université de Genève, le rejoint en affirmant que la santé est l'affaire de tous. Il propose une participation du citoyen à la gestion de son entourage, prolongeant ainsi avec pertinence notre précédent numéro consacré au Self-Help. Ilario Rossi, anthropologue, membre du conseil de Fondation, nous met en garde contre les dérapages possibles d'une médecine anticipative qui induit une approche de la personne qui peut entraîner des abus, dans la mesure où elle tend à introduire une forme de contrôle sur le mode de vie entropique des gens. Pour la transparence du débat, je vous propose, pour ma part, d'explorer la face cachée de la médecine - ses fantômes - qui ne saurait être occultée davantage au risque de voir nos réflexions amputée d'un aspect important de la gestion de la santé auquel recourt le citoyen.

Enfin, pour prolonger ce débat, ne manquez pas, le 17 avril, la conférence-débat animée par Yvette Rielle, sur le nomadisme des soins et les expériences de Jacques Pialoux et Bertrand Graz sur le terrain de la coopération.

Mais à part le thème traité dans ce numéro, n'oubliez ni de lire le clin d'oeil de l'Autre Atelier de la Fondation Ling sur la normose que nous propose Jean Riedweg, ni de consulter notre programme ainsi que la note de notre précieuse équipe administrative. Bonne lecture!

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A PROPOS DE LA POURSUITE DE LA SANTE ET DE LA LONGEVITE, DANS NOTRE VIE QUOTIDIENNE ET PAR LA RECHERCHE
LL17 - Dr Jean Martin, médecin cantonal, privat-docent © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

A l'occasion de ce numéro de La Lettre consacré à la santé et à ses rapports avec l'activité médicale et de soins, je souhaite évoquer les lignes de force d'exposés présentés lors d'un forum (12 au 14 février 1998), à Yverdon, de la Fondation Louis-Jeantet de médecine. Quelque 150 participants étaient réunis pour discuter le thème général «Les coûts de la santé Des choix à faire, des valeurs à préserver». L'ouverture et la clôture du colloque ont été le fait de personnalités françaises qui ont apporté des éclairages stimulants.

En introduction, on avait demandé au philosophe Alain Finkielkraut de s'exprimer sur le droit à la liberté de choix dans le domaine de la santé. Il a d'abord relevé que, en général, la question morale peut se résumer à l'affrontement de la liberté et de la contrainte, puis a abordé l'évolution actuelle, notamment le développement rapide des technologies et l'éventualité de cadres/limites à fixer. Un sujet que beaucoup répugnent à aborder (politiquement incorrect?), qui pourtant paraît d'importance essentielle et existentielle.

Finkielkraut a cité la phrase de Michel Serres «Il nous faut apprendre à maîtriser notre maîtrise» (et éviter de nous laisser emporter par des dérives compulsives). Jusqu'où avons-nous le droit d'aller, a-t-il dit, relevant que la question de la limite pourrait bien être la grande question du XXIe siècle. Pour parler ensuite longuement de la modération, vertu suprême chez les Anciens (Grecs). Ce n'est à l'évidence plus le cas pour nos contemporains, si on observe l'émergence et les conséquences d'évolutions exponentielles de la modernité scientifique (dont il a cité Descartes comme père fondateur). Une différence fondamentale est que l'homme moderne tend à se définir par ses droits, alors que le philosophe antique se définissait par ses fins. Nous avons tous les jours (l'auteur de ces lignes le vit dans sa fonction) des démonstrations de ce que les droits sont devenus une préoccupation majeure, voire obsessionnelle, de nos contemporains. Certains toutefois cherchent à rappeler qu'il n'y a pas de droits sans responsabilités et devoirs (bien que ce ne soit pas toujours bien accueilli c'est là un autre débat).

A propos des enjeux autour de nos buts, cette réflexion de l'éthicienne française France Quéré m'a frappé: «Avons-nous le droit de modifier la structure familiale, de toucher au génome, de choisir le sexe, de conditionner les personnes? Nous disposons de moyens mais nous sommes démunis du côté des finalités. Nous ne savons pas ce que nous voulons mais nous avons le moyen de le réaliser. Voilà la limite. Marchant en aveugles, et tentés de dégager la moralité d'une action de sa capacité à l'accomplir, nous disons qu'«est valable ce qui est possible». N'est-ce pas là la situation inversée, mais tout aussi tragiquement amputée, et lourde de conséquences, des décennies antérieures, où la finalité politique seule comptait celle des utopies communistes au mépris des moyens employés? On se donnait n'importe quel moyen pourvu qu'on ait la fin. Aujourd'hui ne risque-t-on pas de se donner n'importe quelle fin puisqu'on a les moyens (Médecine & Hygiène 1994, 52, 845-849)?

En rapport avec nos désirs (y compris nos désirs de droits), Finkielkraut a relevé que, par rapport aux positions des Anciens, les évolutions suivantes se sont marquées:

  • Les soins des corps ont pris le pas sur les soins de l'âme.
  • La santé a remplacé le salut (tous deux correspondant par ailleurs au terme latin salus).
  • L'aspiration à la longévité a remplacé celle à l'éternité (au divin).

Depuis Descartes, la conservation de la santé est un des aspects importants du projet moderne, mais le succès de ce projet est en train de nous rendre fous. Et de citer Péguy «Le monde moderne est auto-thée» (il est devenu son propre dieu). Il note aussi une évolution générale préoccupante de pénalisation; sans cesse sont promulguées de nouvelles dispositions, pour des motifs divers; un «ordre pénal» est en train de se constituer à la place de l'«ordre moral». L'ordre pénal procède d'un sentiment d'omnipotence humaine alors que le moral lui était établi en reconnaissant l'imperfection de la société et de l'homme. La vie, plus que jamais notre première valeur, devient dans ce contexte pénalisant de plus en plus invivable... Il faut aujourd'hui, a dit l'orateur, réconcilier les hommes avec la finitude, donc avec l'idée et la réalité de la mort, sans céder au fantasme d'immortalité qu'alimentent implicitement les progrès de la biomédecine. En rapport avec la sagesse à retrouver, il a conclu: «Nous avons besoin de sagesse et nous ne savons plus être sages la modération s'impose mais elle est irréalisable.» Pourquoi cette formulation surprenante? C'est que, s'agissant d'être moins obsessionnels dans la poursuite de la survie et de la longévité, et plus sereins dans l'acceptation de la finitude, nous savons être bien raisonnables dans nos discours; mais quand nous (ou nos proches) sommes concrètement concernés, nous perdons ce recul et demandons que soit appliqué tout ce que permettent les moyens les plus modernes, les plus «immodérés»...

A l'autre extrémité du forum est intervenu Philippe Lazar, ancien directeur général de l'INSERM (Institut national français de la santé et de la recherche médicale), sur le thème de «La recherche, facteur d'inflation ou de maîtrise des coûts». Cet épidémiologiste de formation a légitimé la recherche comme liée à la quête fondamentale de l'homme en rapport avec sa condition, avec la compréhension de la nature et avec celle de la société sans laquelle il n'existerait pas. Il s'est dit d'accord (avec un groupe de travail du forum) que l'objectif prioritaire ne doit plus être de prolonger à tout prix la vie, mais que des éléments liés à la qualité de vie doivent prévaloir sur l'allongement comptable, quantitatif, de celle-ci. En ce qui concerne les soins, il a insisté sur les aspects relationnels et l'importance de la perception par les personnes, le public, de la disponibilité de ce que propose le système médico-social (besoin particulièrement marqué, et trop souvent négligé, dans nos contacts avec les personnes venues d'ailleurs1). A noter ici qu'Alain Junod, directeur médical des Hôpitaux universitaires de Genève, a souligné dans ses mots de synthèse que de plus en plus nous nous occuperons de problèmes chroniques («on guérira de moins en moins, il s'agira d'apprendre aux patients à gérer leur maladie et de les accompagner»). Avec d'autres raisons, cette évolution appelle des modifications majeures de la formation des médecins et des autres professionnels de la santé.

Citant le sociologue Jacques Maître, Ph. Lazar a évoqué les trois spécificités de l'espèce humaine: la prescience de sa mort, le langage articulé et l'usage délibéré de drogues (dont les médicaments). Dans la foulée de ce qui était dit sur l'importance de la relation à l'autre, il a demandé un rééquilibrage dans les poids accordés dans la pratique à l'usage du langage articulé, d'une part, et celui des drogues/médicaments, d'autre part. Il a enfin parlé du besoin de rechercher et établir des limites: s'agissant de la recherche, et tout en laissant aux scientifiques la liberté du choix de leurs objectifs de connaissance, particulièrement en recherche fondamentale, il est temps de poser la question du «Jusqu'où peut-on aller trop loin?» Taboue encore dans certains cercles, cette problématique doit retenir notre attention lucide et le cas échéant notre engagement sociétal/civique. A notre sens, on peut rendre plus affirmative la formule susmentionnée de Finkielkraut: le problème de la limite sera la grande question du XXIe siècle.

A propos de finitude et de son acceptation, je termine par une réflexion suscitée par un article du Hastings Center Report2, bulletin du centre américain qui est une des institutions-phares du domaine de la bioéthique. Son titre était «Is there a duty to die?» (Y a-t-il un devoir de mourir?). John Hardwig, professeur d'éthique et de philosophie à la East Tennessee State University, y discute les situations où, à son avis, on devrait décider de mourir (notamment dans la mesure où l'on est devenu un grave fardeau pour ses proches). On pense à cet égard à ce qui est dit des Esquimaux âgés qui, se voyant une charge pour le groupe, montaient dans leur kayak et partaient au large, pour la dernière fois. Ou, ai-je lu à l'époque, ces Indiens d'Amazonie qui, jugeant que l'heure est venue de partir, s'enivrent et que leurs congénères plus jeunes enduisent de miel et laissent à la merci des fourmis. Ou encore, dans l'Antiquité, «dans l'île de Cos, les vieillards étaient conviés à un festin à la fin duquel on leur offrait du poison»3.

De telles pratiques sont inacceptables aujourd'hui tout en ne paraissant pas incompréhensibles dans des contextes écologiques très particuliers. Chez nous par ailleurs, on constate l'attention que suscitent des démarches comme celles de l'association Exit. Daniel Callahan (qui a longtemps présidé le Hastings Center) a discuté de manière intellectuellement sophistiquée la problématique générale suivante4: Y a-t-il un moment à partir duquel on peut dire à une personne arrivée à un âge avancé : «Vous avez eu une part équitable des prestations qu'une société humaine moderne peut offrir; nous allons bien sûr continuer à prendre soin de vous, mais comprenez que des moyens exceptionnellement complexes ou onéreux ne seront plus mis en oeuvre» (en quelque sorte: acceptez de partager avec ceux qui vous suivent).

Le propos ici n'est pas de promouvoir l'idée d'un devoir de mourir mais de confirmer l'intensité des questions auxquelles nous oblige à nous colleter la constante rareté (au moins relative) des moyens. Cela étant, nous sommes en Europe occidentale dans des sociétés attachées à une certaine répartition/redistribution des opportunités pour l'ensemble des membres de la collectivité, au bénéfice des défavorisés et démunis (avec des débats inévi tables sur la définition de termes comme justice ou équité/fairness). Je suis travaillé par le fait que nous sommes acteurs d'une évolution où, selon toute vraisemblance, de plus en plus souvent des services proposés par la biomédecine et ses potentialités pourront être mis à disposition de moins en moins de personnes (tendanciellement, les bénéficiaires en seront une proportion qui ira en se rétrécissant à cause des limites de ressources). Une telle évolution ne peut guère être absolument refusée, par exemple au vu de la liberté d'accumuler personnellement du profit et de l'utiliser pour soi et son bien-être. Un certain nombre d'entre nous cependant voudraient un modèle, acceptable éthiquement et réalisable, qui verrait chacun avoir accès, dans sa vie, à une somme comparable de chances et de prestations (sans pour autant qu'on doive aller vers un système collectiviste où la «solidarité/camaraderie» est imposée, dont notre siècle a bien montré l'échec). Je vois les raisons qui poussent à la conclusion que ce souhait est utopique... Mais peut-être l'utopie est-elle devenue la seule attitude réaliste.

1 voir à cet égard la contribution de J.-C. Métraux, d'Appartenances, dans un récent numéro de La Lettre)
2 numéro de mars-avril 1997 (vol. 27/2)
3 Y. Kenis, in Les mots de la bioéthique, Editions De Boeck, Bruxelles, 1995, p. 209)
4 voir par exemple New England Journal of Medicine 1996, 335, 744-6)

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MEDECINE POUR LA MEDECINE OU MEDECINE POUR LA SANTE?
LL17 - Prof. A Pécoud, Directeur de la Policlinique médicale universitaire / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Une réflexion sur le thème «Médecine pour la médecine ou pour la santé?» nous entraîne forcément dans le tourbillon de la «grande crise» qui touche actuellement les systèmes de santé: offre foisonnante de prestations médicales, moyens techniques qui se développent de façon apparemment illimitée, rêves les plus fous (cloner l'homme?)... A tout cela s'oppose une progression ralentie de l'état de santé de la population, en tout cas sans commune mesure avec les progrès évoqués ci-dessus et même une régression de cet état de santé dans de nombreuses régions du monde ou même dans certains groupes de populations des pays «riches».

D'autres articles de ce numéro font entendre une voix qui nous aidera à traverser cette crise et que nous soutenons: rendre tous les partenaires des systèmes de santé conscients de ces enjeux, les persuader que l'heure est à la réflexion sociale, planétaire, et élargir le champ d'activité de la médecine qui ne doit plus être exclusivement cantonnée à une relation singulière patient/malade mais qui doit faire entendre sa voix dans la réflexion communautaire. Cette réflexion s'exprimera dans des efforts de promotion de la santé et de prévention. Elle devra s'exprimer au niveau politique: l'élargissement des champs d'activité traditionnelle du monde médical doit être soutenu par les pouvoirs publics et la répartition des moyens entre activité technique/thérapeutique et les approches plus communautaires devra tenir compte de cette tendance.

La pratique médicale de chaque jour nous donne aussi l'occasion de réfléchir à la question «Médecine pour la médecine ou pour la santé». On verra que cette réflexion nous amène forcément à poser la question des valeurs, des fondements moraux qui dirigent notre activité et que la seule méthode pour aborder ces problèmes consiste, pour les différents partenaires, à s'asseoir à la même table, se mettre d'accord sur un but commun et à trouver les terrains d'entente. En effet, poser la question «Médecine pour la médecine ou médecine pour la santé?» implique apparemment une réponse assez simple: qu'est-ce qu'une médecine dont la finalité ne serait pas de répondre aux besoins de santé? Pourtant, les trois anecdotes ci-dessous montrent que le consensus autour de cette phrase devra, comme tous les consensus dans les systèmes de santé, demander beaucoup de réflexion et ne sera pas si facile à élaborer...

Première situation
Dans un séminaire de formation conti-nue pour médecins où l'on traite des thromboses veineuses, un radiologue annonce l'acquisition d'un nouvel appareil plus performant. Le modérateur demande alors au spécialiste des maladies du vaisseau quel intérêt il voit dans ce nouvel appareil: le spécialiste n'en voit aucun car l'information nécessaire pour décider d'un traitement est déjà excellente avec les appareils dont on dispose depuis 5 ou 6 ans...

Dans ce cas, la réflexion est assez simple: la machinerie technique s'emballe, elle a sa propre logique de développement. C'est vraiment la médecine pour la médecine ! La réflexion sur les bénéfices additionnels pour le patient, qui peuvent être nuls ou minimes, fait défaut.

Deuxième situation
Un jeune homme consulte parce qu'il a mal à l'estomac. Le médecin qui l'écoute, le questionne et l'examine ne trouve pas de caractère inquiétant: il sait qu'il n'y a pratiquement pas de cancer de l'estomac dans cette classe d'âge et il pense qu'un traitement de l'acidité gastrique est la première chose à faire et a une grande chance d'améliorer le patient rapidement. Ce jeune patient veut qu'un spécialiste aille voir dans son estomac (endoscopie): il souhaite ce geste technique pas forcément anodin (et coûteux) parce qu'il veut en avoir «le cur net».

Peut-on parler dans ce cas d'une médecine pour la médecine? Peut-être, mais la différence c'est qu'elle est souhaitée par le patient. Quelle réponse alors lui donner? Cette situation classique est d'ailleurs proche de celle posée dans le débat sur les médecines complémentaires/alternatives.

Troisième situation
Lors d'une discussion dans un service spécialisé, on évoque le cas d'une femme jeune qui souffre d'un cancer: les premières poussées de la maladie ont été freinées avec succès il y a deux ans. Mais la maladie revient: les médecins savent qu'à ce stade, ils sont en face d'une maladie plus résistante et les chances d'en venir à bout sont faibles. Le traitement à ce stade devrait être encore plus lourd, difficile à supporter par la patiente et le coût des médicaments est «phénoménal». La patiente est hésitante, demande de l'aide.

Que faire? Cette question rejoint aussi le débat de «Médecine pour la médecine». En effet, il y a 20 ans, les médecins de l'époque qui se seraient trouvés devant la première poussée de la même maladie auraient eu le même débat tant les chances de survie étaient faibles avec les moyens de l'époque. En 1998, une première poussée de cette maladie est traitée avec un succès temporaire chez la grande majorité des patients et avec guérison chez 20 ou 30 % d'entre eux. Si aucun traitement n'avait été entrepris à l'époque, la situation n'aurait peut-être pas changé et aucun progrès n'aurait été réalisé ces vingt dernières années. Il y a donc un enjeu dans la «médecine pour la médecine» qui concerne le futur: peut-on faire appel à une «solidarité verticale» où chaque année, même des traitements actuellement considérés comme héroïques pavent le chemin des progrès futurs qui permettront peut-être dans vingt ans de guérir tous les patients?

Ces trois histoires illustrent le fait que la réponse à une question apparemment simple n'est pas si simple... Elle illustre surtout le fait qu'on ne pourra pas traverser la crise actuelle sans retourner constamment aux valeurs fondamentales qui régissent notre activité: la volonté absolue de «bienveillance» (vouloir le bien du patient), le respect absolu des champs de valeurs du patient («l'autonomie») et le souci permanent de l'équité sociale. Les conflits entre ces valeurs sont des vrais conflits, entre de vraies loyautés. Ils nous obligent à mettre de côté, même si ce n'est pas très facile, les fausses valeurs, c'est-à-dire les intérêts personnels et financiers, les questions de prestige et de pouvoir.

Comment mettre ensemble la solidarité avec les générations futures, qui sous-tend la recherche, la loyauté face au patient dans la mesure où ses désirs sont pertinents (et comment définir la pertinence), la solidarité avec l'ensemble de notre société qui, en cette fin de siècle, n'arrivera peut-être plus à payer «la facture sociale», la solidarité plus large avec les citoyens du monde? Ces conflits sont vrais, forts, inévitables. L'expérience du débat éthique montre qu'il n'y a pas d'autre attitude que la volonté de se mettre ensemble, d'échanger nos points de vue, de se mettre d'accord sur les valeurs et de trouver le consensus. Dans ce débat «Médecine pour la médecine ou médecine pour la santé?», il n'y aura pas d'autre moyen que le dialogue et la communication. Il n'y aura pas de place pour les passéistes, les dogmatiques, les fanatiques: ce sera un beau débat...

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REPENSER LA SANTÉ *
LL17 - Prof. R. Baylet, Professeur de santé publique, Faculté de médecine - Montpellier / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Nous sommes pris entre
ce qui ne veut pas mourir et
ce qui ne peut arriver à naître
Valery

I - Des relations problématiques entre Médecine et Société
Les plus anciens d'entre nousx ont bénéficié d'un enseignement de médecine sociale. Cet ensemble flou traitait des relations entre médecine et société; certains, comme Barthe, en niaient l'individualité propre et le voyaient comme «expression de transition au cours d'une crise de croissance de la Médecine».

Cet ensemble s'est concrétisé, catégorisé, organisé, en associant

  • ce qui est du domaine de l'éthique médicale et du droit médical;
  • ce qui est du domaine de la sociologie médicale;
  • ce qui est du domaine de l'économie de la santé;
  • autant d'expressions qui ne paraissent plus être de «transition» car la crise de la médecine semble être devenue permanente, et qui ne paraissent plus «être de croissance» mais témoigner d'un malaise plus profond de la Médecine.

Comme Desanti le soulignait déjà dans sa monographie «Éléments de Médecine Sociale» (1963), si l'on considère l'ensemble des positions que le médecin est amené à adopter pour résoudre les problèmes que lui posent ses relations propres et les relations de ses malades avec la Société, on remarquera que l'accélération de l'évolution de la Société en multipliant les rapports entre la médecine et elle, en les compliquant et en les transformant continuellement donne à la crise une réalité et une actualité particulière.

«L'allure du temps a tout changé, écrivait Michelet, il a doublé le pas de façon étrange».

La profession médicale devient de plus en plus difficile, la course pour son adaptation continuelle et nécessaire crée le malaise médical et la multitude de problèmes nouveaux posés donne son intérêt à une réflexion suivie.

L'exercice de la médecine a toujours soulevé des problèmes de relations.

Ils sont liés à la nature de l'acte médical qui ­ réponse à un besoin précis, individualisé, immédiat ­ présente un caractère essentiel: une plasticité nécessaire face à l'accélération prodigieuse de l'évolution des données scientifiques, des relations humaines, des structures sociales et politiques.

Le problème de la relation médecine / société n'est pas seulement lié à la nature de l'acte médical. Tout acte médical est aussi un acte social par les conséquences qu'il entraîne pour l'individu et pour la collectivité, tout particulièrement les conséquences économiques et politiques.

Les relations s'organisent donc dans le jeu constant de trois facteurs principaux:

  • le paysage social de l'écologie médicale, la pièce à animer, motif et cadre d'exercice, avec ses problématiques liées aux activités et aux comportements de vie en société,
  • la qualité professionnelle de l'acteur, la position du praticien plus ou moins soutenable devant les «demandes» (exigences) de la Société,
  • en terme de formation médicale (la compétence est-elle adaptée?), - en terme de structures professionnelles (quel support à l'acte médical?),
  • la logistique médicale, les moyens mis à la disposition du praticien par la collectivité pour exercer son art, des moyens à connaître, à élaborer, à réorienter, à rendre efficients.

Jeu possible ou jeu bloqué et, aujourd'hui, situation de crise économique certes mais aussi crise intellectuelle qui est difficulté d'interpréter les événements actuels avec les instruments conceptuels du passé.

II - Une, (R), évolution conceptuelle
qui nous mène

- de la santé négative à la santé positive: une santé positive définie à la façon de Nietzsche ou Foucault comme risque affirmé et assumé par l'individu de franchir ses limites pour s'ouvrir de nouveaux horizons ou par Canguilhem comme «façon d'aborder l'existence en se sentant non seulement porteur mais au besoin créateur de valeur, instaurateur de normes vitales»,

- à une conception globale de la santé, par un déplacement conceptuel qui modifie le modèle mono-causal, étiologique, linéaire de la «science médicale», pour une représentation systémique, multifactorielle de la santé. Une représentation qui nous fait prendre conscience de la place réservée mais limitée des services de soins dans l'amélioration de la santé, qui nous conduit de l'insularité à une démarche intégrée, à la pratique professionnelle de l'interdisciplinarité et de l'intersectorialité.

Intégrer, ce mot résume le souci d'une conception globale de la «Santé»; intégration qui est moyen d'optimiser l'utilisation de ressources rares et de mieux répondre aux besoins des consultants, qui est processus visant

  • à rapprocher les fonctions de soins, de prévention, de promotion communes au sein d'une seule ou de plusieurs «organisations» (de l'ordre du médical ou du social) en vue de solutionner dans sa globalité le problème de santé présenté par le patient,
  • à susciter l'adhésion des acteurs à une même vision d'ensemble et aux mêmes objectifs (bien-être, qualité de vie),
  • à faire en sorte que les technologies et les ressources communes (actuellement dispersées, non contrôlées) avec opportunité et efficience, soient mises au service de la réalisation de ces objectifs.
    B. Kiefer dans un récent bloc-note de Médecine et Hygiène soulignait cependant la difficulté de «faire de l'intégration» alors que «l'intégration n'offre pas une image professionnelle claire»... et de s'ouvrir aux démarches transversales.

- à investir en Santé Publique.

Un autre déplacement conceptuel s'opère plus lentement de la maladie individuelle, privée, au risque sanitaire, aux problèmes de santé et de non-santé intéressant les collectivités et les communautés: une préoccupation de santé publique.

La santé publique est affaire de tous, débat sur les valeurs, sur la santé et son traitement social, elle est au cur du raisonnement décisionnel, donc de nature politique. Le praticien ne peut être absent de ce débat; il doit refuser de subir une conception comptable et bureaucratique de la santé, encore faut-il

  • qu'il organise un débat sur les relations de la médecine et de la société;
  • qu'il contribue à la mise en place des outils de gestion et d'évaluation adaptés à son champ d'activité;
  • qu'il conforte sa formation politique, stratégique et gestionnaire;
  • qu'il expérimente de nouvelles organisations du soin et du prendre soin.

Le praticien

  • joue ici localement le rôle d'avocat de la communauté, sur les problématiques médico-sociales qu'il identifie et dénonce;
  • joue le rôle de conseiller des responsables politiques informant sur les situations de non-santé et les solutions sanitaires possibles, rôle d'incitation, de relance, de facilitation des actions;
  • a mission plus spécifique de réorienter le système de soins ­ donc ses activités ­ pour qu'il réponde aux mieux à l'exigence collective de «promotion de la santé», c'est-à-dire intégrant, organisant ses activités dans l'esprit et le cadre de la Santé Publique.

Etre «investi» en santé publique

  • c'est, avec sa compétence, ses motivations, répondre, de sa place, aux soucis, aux demandes de santé exprimées par les communautés et retenues comme prioritaires,
  • c'est participer à la conception, à la réalisation, aux évaluations des actions de santé comme acteur de développement.

La formation représente l'élément clé pour induire les changements adaptatifs nécessaires dans la manière de concevoir et pratiquer une «médecine» qui réponde aux réalités de ce temps. Aucune des réformes ne saurait se réaliser si une volonté politique et un engagement professionnel ne s'associent pas pour démontrer que l'une des priorités doit être la réforme des enseignements, général et professionnels, destinés à ceux qui auront une part de responsabilité dans le domaine de la santé.

* Extrait de l'intervention à la Journée de l'Union des Professions Libérales - Perpignan

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LE MEDECIN: PROFESSIONNEL DE LA MALADIE OU PROFESSIONNEL DE LA SANTE?
LL17 - Dr Jean-Luc Baierlé, médecin cantonal, Delémont, médecin associé à l'Institut de médecine sociale et préventive, Lausanne / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

La médecine peut vous soigner,
mais c'est à vous de vous guérir.
Jean Carpentier

Les mots pour le dire
Il n'y a guère (sic!), il y avait un ministre de la guerre, un ministre des armées, on l'a ensuite ou ailleurs rebaptisé ministre de la défense (nationale!), ici ou là, c'est devenu un ministre de la sécurité.

Les étiquettes valsent et le poids des mots change, ainsi que leur contenu. Une évolution de vocabulaire qui ressemble à du politiquement correct, mais qui cache ou révèle d'abord un changement du sens. Le sens de l'action aussi est autre. Un soldat qui fait la guerre (à ses voisins du dehors) est-il le même que celui qui assure la sécurité (de ses concitoyens du dedans)? Loin d'être un amoureux de la chose militaire, il faut bien reconnaître que le modèle guerrier et les métaphores qu'il produit imprègnent fort notre organisation sanitaire. L'hospitalocentrisme (hôpital = château fort) doté d'une prestigieuse hiérarchie, les médecins dits de premier recours, ou fantassins de première ligne, gardiens de la porte d'entrée (gatekeepers), en avant des bataillons d'appui des spécialistes prêts à intervenir en deuxième ligne, bref, tout est fin prêt pour mener le combat contre le Mal.

Dans le domaine de la santé publique aussi, les appellations changent et le contenu, puis les pratiques, tentent de suivrele mouvement; la planification sanitaire essaie (avec beaucoup de difficultés!) de remplacer la planification hospitalière. Les services dits de la santé publique essaient avec ardeur de faire aussi autre chose que de la gestion du système de soins, les services de médecine scolaire se muent peu à peu en services de santé scolaire et la santé et sécurité au travail remplace peu à peu la médecine du travail; la santé sexuelle et reproductive rejoint les concepts reconnus. Changement de mots, changement de vision? On le souhaite.

Quelle médecine pour demain?
La médecine, machine à faire la guerre aux maladies, aux microbes, a besoin de repenser son rôle face à l'évolution des besoins (qui n'équivalent pas toujours aux demandes!) de la population en matière de santé, alors: Quelle médecine pour demain?

Question difficile, et l'art de la prédiction sanitaire est ardu. Or, il est non seulement indispensable de se poser cette difficile question, mais il serait irresponsable de ne pas essayer d'anticiper les besoins de demain, ne serait-ce que pour mettre sur pied les structures destinées à y répondre.

Un groupe d'experts1 chargés par la Confédération de penser la formation médicale de demain a essayé d'élaborer quelques thèses visant à définir les besoins futurs, ces thèses représentent à mon sens des pistes de réflexion intéressantes:

- La promotion de la santé et une approche dite salutogénétique (= «génératrice» de santé selon Aron Antonovsky) prendront de plus en plus de place à l'avenir dans l'action médicale et médico-sociale (agir en pluridisciplinarité!).

- Le patient de demain souffrira, dans la grande majorité des cas d'affections chroniques, au cours desquelles il s'agira moins de guérir que de gérer au mieux (prévention tertiaire, réduction des risques, etc.) le trouble de santé. La polymorbidité sera fréquente chez ces malades.

- Le patient de demain souffrira souvent d'une pathologie d'origine psychosociale, soit qu'il en présente lui-même des symptômes, soit qu'il se trouve impliqué dans un système morbide. Dans ce contexte, de multiples formes de violence feront partie de la situation pathogène.

Ces réflexions doivent être prises en compte pour penser la formation certes, mais aussi pour imaginer le rôle du médecin de demain. A cet égard, le rôle du médecin dit de premier recours va être grandement modifié, dans un sens que je souhaite (et que je crois!) très valorisant.

Un système sanitaire pervers?
Le médecin de base apprend à l'école à connaître un peu le corps (parfois l'esprit) de l'être humain, son fonctionnement, les maladies dont il souffre et (sur le papier du moins!) la manière de les traiter. Il se met ensuite (enfin!) à la pratique, le plus souvent dans un hôpital et finit en général par s'installer, seul et à son compte. Dès lors le paiement de ses actes lui permettra d'échanger son savoir / savoir-faire contre monnaie sonnante et trébuchante. Et plus il y aura de malades, de maladies, et plus il gagnera sa vie. Et la santé dans tout ça?

Une légende dit que les médecins chinois ne reçoivent leur plein salaire que lorsque toute la population dont ils ont la charge est en bonne santé, et que plus il y a de malades et plus on retient sur leur rémunération. Drôle de système?

Vision globale, vision pointue?
Le médecin (de premier recours) de demain ne pourra pas se contenter d'être un professionnel de la maladie, il devra, de plus en plus être un professionnel de la santé, faire aussi preuve de savoir-être! Avoir une vision globale de la personne, de sa santé et de son bien-être et non pas seulement de ses troubles ou maladies. Sinon il / elle risque fort de passer à côté des besoins de la population. Cette quête du bien-être et d'une prise en compte de la personne dans sa globalité (qui inclut son environnement!) est aussi illustrée par le recours de plus en plus fréquent aux médecines dites complémentaires par la population (et par des médecins!). La demande accrue en matière de psychiatrie illustre le mal-être mais témoigne aussi du désir et de la volonté manifeste de ne pas s'y résigner. Les temps qui courent n'y sont pas pour rien!

Le spécialiste est l'homme / la femme de la vision pointue; il ne doit pas pour autant tomber dans la médecine pour la médecine, bien qu'il y soit peut-être plus exposé que le praticien de première ligne. La question des indications au recours à l'intervention et à la technologie spécialisées doit alors être évaluée à trois: le patient, son médecin de famille et le spécialiste.

Personnes âgées et personnes en fin de vie
Voilà un domaine ou l'art pour l'art doit être (est déjà?) banni à coup sûr. Le bien-être de ces personnes ne passe pas uniquement par la guérison de leur pathologie du moment, ni même par des soins ou médecines dont on sait qu'à cet âge elles sont souvent aussi pathogènes. Agir pour le bien-être, c'est aussi savoir ne pas répondre par une thérapie médicale et rappeler que les établissements médico-sociaux sont d'abord des lieux de vie avant d'être des lieux de soins.

Privilégier le bien-être sur le bénéfice à court terme d'une thérapeutique même efficace sur tel problème à tel moment, c'est un changement culturel, un apprentissage pour le médecin. Cela inclut aussi le respect des directives anticipées des personnes qui réclament le droit à mourir dans la dignité.

Médecin et citoyen
Et n'oublions pas que le médecin et aussi un citoyen, et un citoyen que l'on suppose intéressé par la santé de ses semblables. Il est donc légitime de souhaiter le voir s'impliquer aussi dans l'action (préventive) communautaire, voire dans l'action sociale et politique. La lutte contre les inégalités socio-économiques n'est-elle pas la meilleure ou en tout cas une des plus efficaces manières de faire de la prévention et de promouvoir la santé?

Mais le médecin est par nature (?), ou du moins par éducation, un individualiste, certes charitable et altruiste, et il lui est parfois difficile de se sortir de son isolement. Le mode de fonctionnement naturel du médecin est le colloque singulier avec son malade, ce dialogue doit rester la basede sa relation à l'autre, au patient; mais il peut aussi apprendre à développer un colloque pluriel avec les autres intervenants du réseau médico-social, dialogue avec la société, dans une relation partenariale, horizontale, dans un travail en réseau, une approche pluridisciplinaire.

Ainsi, il n'est pas interdit au médecin praticien d'avoir lui aussi une vision de santé publique, un sens du bien commun, de l'intérêt commun, cela fait partie de son rôle de citoyen-médecin.

Les conditions d'un changement?
Tout ce que l'on peut attendre du médecin de demain ne doit pas rester un vu pieux ni une vaine prophétie. Cela peut, cela doit évoluer dans le sens esquissé; encore faut-il s'en donner les moyens.

Il faut aussi que le médecin ait envie de ce changement, et soit prêt à accepter le risque de ce changement. Il doit donc être convaincu des avantages d'une telle mutation, même s'il y sera parfois contraint, par ses clients, par les payeurs. Il doit s'y préparer, oser la remise en question. Il doit être prêt à quitter son armure de guerrier terrassant la maladie pour l'habit du jardinier cultivateur de santé.

Cela commence par sa formation, de base, post-grade et continue. Le médecin doit aussi être reconnu dans son rôle d'acteur-producteur de santé, reconnu politiquement (au sens large, noble et étymologique du terme), reconnu financièrement (pour son travail de conseil, de prévention, de relation humaine salutogénétique), etc. Bref, une petite révolution culturelle!

A chacun de prendre sa part du changement, et comme disait Ghandi:«Sois toi-même le changement que tu veux voir dans le monde». La médecine n'est plus le nombril du monde de la santé. Au centre il y a le citoyen, parfois malade, souvent en quête de santé et de bien-être, et toujours payeur de taxes, de primes d'assurances et autre impôts. C'est lui qui doit être le seul centre de nos préoccupations, l'être humain et rien d'autre.

P.-S.: Je sais qu'il y a bon nombre de médecins qui ont déjà initié ou accompli cette évolution, je les salue bien bas et ne peux que les encourager à contaminer leurs collègues.

1 Dont fait partie notre excellent collègue et ami Jean Martin, inspirateur du thème de cette Lettre!

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PROFANATION DE LA MEDECINE *
LL17 - Dr Gérard Salem, privat-docent, président de la Fondation Ling / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Dieu a créé le microcosme pour
qu'il manifeste tous les mystères
de la nature, afin que devienne
visible ce qui est invisible.
Paracelse

Un beau matin, vous êtes hospitalisé en urgence pour une coronaire bouchée. On vous la dilate un bon coup, on vous installe dans une belle chambre avec vue sur le lac, on vous soigne avec compétence et efficacité pendant deux semaines.Vous appréciez la diligence de vos soignants. C'est d'ailleurs la première fois que vous expérimentez la condition de malade hospitalisé. Comme les autres patients, vous voilà d'un côté rassuré, et même fort reconnaissant d'être encore en vie, mais d'un autre côté, contrit, vaguement inquiet devant l'imposante machinerie hospitalière, avec sa technologie futuriste et son fonctionnalisme sans âme. Que de compétence, certes, mais que de froideur! L'une de ces données serait-elle par hasard la condition obligée de l'autre? Et vous revivez, une fois de plus, cette attente exaspérante dans un couloir borgne, pendant plus d'une heure, aux côtés d'un autre coronarien tout aussi énervé que vous, sans que personne ne daigne vous donner la moindre explication ­ ceci juste avant un «petit scanner» ou une «ergométrie de routine». Ensuite, maints spécialistes défilent à votre chevet. Dans le tas, vous ne savez plus comment repérer votre véritable médecin-soignant. Et comme nombre de vos propres patients, vous voilà à votre tour séparé, clivé, morcelé, vous voilà mosaïque éclatée (autre façon de décrire le «syndrome de compensation»).Vous vous dites dans votre barbe: «Tout ça fonctionne, mais il y manque quelque chose.» Bon, mais quoi? Et vous vous prenez à réfléchir sur votre condition de médecin et de malade en même temps.

Vous vous dites qu'en se spécialisant, la médecine a donné le jour à une approche de plus en plus compartimentée de la santé, et qu'un des effets pervers de cette fragmentation est que le malade se voit sans cesse renvoyé d'un spécialiste à l'autre. Chacun de ces spécialistes fait preuve de hautes compétences techniques, mais devient oublieux de l'intégrité du malade, songeant trop rarement à relier les diverses interventions entre elles, à rejoindre le patient au lieu de s'en distancer, ou au moins à l'aider à saisir le sens de ce qui lui advient, la cohérence du kaléidoscope thérapeutique dont il est le point de mire. Et vous êtes bien perplexe à l'idée que le malade, fragilisé par ce morcellement de son identité, accusant des signes de détresse, va être bientôt, par le même processus logique, adressé à un spécialiste de plus, le psychiatre, dont la tâche consistera à le rassurer, le ré-équilibrer ou le rendre plus «compliant». Comment? A coups de benzodiazépines? En essayant de reconstruire par le dialogue thérapeutique la signification des multiples interventions dont il est l'objet? En situant l'ensemble de ces événements dans sa propre trajectoire biographique, dans son histoire personnelle et familiale ­ lâchons le mot, dans son destin? Il n'y a pas de doute: le psychiatre est devenu (avec l'aumônier qui, lui, l'est resté imperturbablement) l'un des derniers gardiens du sens dans nos hôpitaux james bondiens. Vous vous souvenez pourtant que, dans les temps anciens, cela ne se passait pas ainsi. Le médecin n'était guère un technicien, ou si peu. Il pratiquait son art tout en restant préoccupé d'humanisme, de philosophie, et même de religion. Il devait apprendre le latin (langue fétiche d'un humanisme à la Montaigne ou à la Rabelais, désormais bannie des études de médecine). Empreint d'une certaine humilité (je ne parle pas des médicastres moqués par Molière, mais des bons médecins de jadis), il s'efforçait de panser correctement le malade, en priant Dieu de faire le reste ­ pour paraphraser le célèbre aphorisme de Paré. Alors, vous vous grattez l'occiput, en vous demandant comment la médecine en est venue à se débarrasser de toute préoccupation philosophique ou théologique. Vous vous interrogez sur la nature du processus qui se trouve en amont du phénomène. Vous voilà en pleine cogitation épistémologique, discipline fondamentale qui bat son plein aujourd'hui, et qui désigne non seulement l'art de connaître, mais une attitude de l'esprit, une opération mentale indispensable à n'importe quelle pratique, presque une idéologie, une Weltanschauung. En l'occurence, ici, l'épistémologie de la médecine contemporaine prend ses sources dans la science. Elle revendique même orgueilleusement cette filiation, fait siennes son ambition de rationalité, sa façon objective de décrire le monde et les phénomènes, donc les maux et leurs remèdes.

Jadis, la médecine ne prétendait pas à tant de rationalité et d'objectivité pure. Dès l'Antiquité la plus reculée, elle apparaissait dotée d'un caractère sacré. Sous toutes les latitudes, sa forme la plus primitive était le chamanisme, comme l'attestent les textes et les autres traces de l'Histoire. A la fois prêtre et guérisseur, le chaman était le médiateur des forces visibles et invisibles du monde, l'intercesseur précieux entre les morts, les vivants, les forces cosmiques, telluriques, animales, végétales ou minérales. Par l'extase (sorte de transe hypnotique), comme par d'autres pratiques sacrées (ablutions, danses, invocations, fumées, décoctions, cataplasmes, «mort» rituelle, scarifications, sacrifices, implication de l'ensemble du clan dans le processus thérapeutique), le chaman n'en exerçait pas moins son pouvoir avec humilité. Loin de lui l'ambition de tout comprendre et de tout expliquer un jour : il fallait surtout être capable de brasser convenablement le mystère du monde, en restaurant le lien entre tous les phénomènes. En d'autres termes, le chaman était le garant du lien sacramentel de chaque être vivant avec le monde (Eliade M., 1968) du fameux pattern which connects dont parle Bateson.

C'est bien entendu Hippocrate (porté par la rationalité des penseurs grecs) qui a inauguré la scission décisive entre la médecine et les pratiques chamaniques. Rejetant la pensée prélogique et animiste de cette médecine «obscurantiste», le Maître de Cos a introduit la rigueur de l'observation et la vérification clinique, se fiant exclusivement aux données concrètes, visibles et objectivables. En même temps, l'idée d'établir le lien entre les choses allait céder le pas à l'attitude opposée: pour être à même de comprendre et de soigner correctement, il fallait non seulement évacuer le mystère, mais distinguer les phénomènes observables en les séparant les uns des autres. D'autres grandes étapes de l'Histoire allaient confirmer cette orientation rationnelle de la médecine et sa tendance au clivage analytique: en vrac, les découvertes et le Zeitgeist de la Renaissance, le doute méthodique de Descartes (dont la deuxième règle consistait précisément à «diviser les difficultés pour les mieux résoudre»), le scepticisme doublé de la soif encyclopédique du Siècle des Lumières, le positivisme d'Auguste Comte, les vérifications expérimentales de Claude Bernard. La mentalité du médecin changeait : il allait dorénavant se réclamer de la science, abandonnant la philosophie, la magie ou la religion aux penseurs, aux théologiens et aux psychiatres (cette sous-espèce bizarre de médecins, louches et blêmes, gardiens de la folie). Et surtout, plus que jamais, il allait être confirmé dans cette façon si particulière de penser, qui consiste à diviser pour comprendre.

A ce point de votre réflexion, vous récapitulez ce que l'on vous a enseigné dès la première année de médecine: la méthode expérimentale de la science consiste à confronter de façon permanente les résultats de toute expérience à l'hypothèse de départ, ce qui permettra une nouvelle avancée théorique, elle-même confrontée au résultat auquel elle donne naissance. Ajoutez à cela un instrument d'analyse statistique, dont l'objet sera de distinguer les véritables effets du bruit de fond (mécanisme aujourd'hui amplifié par l'informatique), et voilà résumé l'essentiel du raisonnement scientifique. Réjouissez-vous: il vous permettra de pénétrer toujours plus avant dans les profondeurs de Mère Nature, d'éliminer les erreurs en passant, et de progresser avec foi vers «le jour radieux où la Vérité sortira, nue, de son puits (de science)» (Benveniste J., 1989).

Pour soigner avec efficacité, vous avez appris à séparer le malade de son environnement naturel, à le subdiviser en un esprit et un corps, en appareils et en systèmes, en organes et en tissus, en cellules et en noyaux, en mitochondries et en molécules. Vous êtes devenu un expert en matière de division, vous savez démonter et remonter l'organisme humain comme un jeu de mécano. Grâce à quoi, vous êtes parvenu à guérir la tuberculose, la lèpre et la syphilis, à éradiquer la variole, à augmenter l'espérance de vie, à diminuer la mortalité infantile. Vous avez réussi à isoler la double hélice de l'ADN, les antigènes leucocytaires, la transcriptase inverse des virus. Vous voilà même capable de programmer les naissances différées de jumeaux, en implantant leurs embryons congelés à un intervalle de quelques années, requis par le planning familial et le sacro-saint confort de nos sociétés de consommation, avec leur fameux slogan de «qualité de vie» dont on vous rebat les oreilles.

Auriez-vous, ce faisant, jeté le bébé avec l'eau de la bassine? Auriez-vous perdu le sens des choses, ce fameux sens qui relie, l'ordo rerum des Anciens? Auriez-vous ignoré le désir bêtement répandu d'appartenir, de provenir de quelque chose, de quel qu'un? Auriez-vous bafoué le besoin, propre à toute vie, de rester connectée à toutes les instances du monde, visibles et invisibles, de Cassiopée à la couche d'ozone de l'atmosphère, et jusqu'à la chlorophylle qui permet de respirer, en passant par le surfactant pulmonaire et une constellation de quarks? Auriez-vous perdu le sens du sacré, cette «catégorie de la sensibilité» comme le définissait Roger Caillois, ce sens souverain qui permet d'identifier «la force diffuse et indéterminée qui donne à chaque objet son excellence dans sa fonction, qui rend le canot rapide, l'arme meurtrière, l'aliment nourrissant» (1950)? Qu'est donc devenue cette substance fondamentale, ce protoplasme invisible, ce tissu conjonctif impalpable du monde, votre âme? La médecine, en s'inféodant à la science, a fait certes d'immenses progrès. Mais elle a été en même temps profanée, jetée hors de son propre temple.

Mais est-il écrit qu'elle doit rester à jamais assujettie à la science? Ne pourrait-elle pas s'en dégager, sans en perdre les bénéfices pour autant? Se la réapproprier, sans y laisser son âme, en maintenant la tête hors de l'objectivité pure et des statistiques, pour respirer de nouveau l'air du large, retrouver l'élan intuitif et la liberté de mouvement? Cela permettrait peut-être à chaque médecin de refaire un peu de place à cette sensibilité particulière de l'esprit et du coeur, de redevenir cet «homme de l'art» de naguère, de redécouvrir son patient dans son intégrité et sa dignité. Cela vous permettrait, hypocrite lecteur, mon semblable, mon frère, de renouer avec le mystère sacré du monde, celui-là même que votre ancêtre, le chaman, savait si bien «remuer» pour faire venir la pluie ou pour secourir ses malades.

* Article paru dans le Courrier du médecin vaudois, no 6, juin 1994

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PREVENIR ET PROMOUVOIR LA SANTE COMME CAPITAL?
LL17 - Ilario Rossi anthropologue, membre du Conseil de fondation / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Depuis que les signataires de la Charte d'Ottawa (OMS, 1986) ont reconnu officiellement les individus comme la principale ressource sanitaire, ils se sont employés à les soutenir et à leur donner les moyens de demeurer en bonne santé. Cet événement a marqué le début d'une ouverture médicale, d'un changement idéologique, d'une complémentarité nécessaire, dont la finalité reste cependant celle d'une médecine anticipative, capable de mesurer l'adéquation et le bien-fondé des pratiques préventives et des cheminements thérapeutiques. Les modèles de prévention des maladies et de promotion de la santé visent principalement, dans une optique volontariste, à modifier les mentalités et les comportements des populations. Ils dessinent ainsi une forme de complé-mentarité entre science et art qui tend à modifier le style de vie des gens pour leur faire approcher un «état de santé optimal». Si ce projet socio-sanitaire, en confiant aux individus la responsabilité de leurs propres actions, permet de revaloriser l'identité individuelle au sein de la médecine, il ne faut pas perdre de vue qu'il peut, tout en se heurtant à des barrières sociales et culturelles considérables, en créer d'autres à travers l'imposition de nouvelles normes sociales. Si l'on tient compte que certaines de ces barrières se nomment violence, racisme, exclusion, intolérance, bigoterie, ou encore mépris pour les faibles et condamnation des victimes, l'on peut comprendre la tâche herculéenne qu'il reste à accomplir. Par ailleurs, dans leur souci d'efficacité, les démarches adoptées structurent souvent leur pratique autour du concept de risque, autrement dit des attitudes susceptibles de mettre en danger la santé telle qu'elle est définie par la médecine scientifique. Interviennent alors des facteurs génétiques, comportementaux, environnementaux, physiques et sociaux qui affectent chaque individu de façon variable. C'est ainsi qu'une terminologie ambivalente s'est peu à peu introduite dans le vocabulaire courant: comportement à risque, prise de risque ou encore maîtrise du risque, protection. Et cela en écho aux préoccupations d'une société qui vit le risque comme une partie intégrante de son fonctionnement, sur les plans social (la menace du chômage), écologique (la pollution) ou sanitaire.

Dans un tel contexte, la santé en vient à ­ fonctionner comme «un code de référence» permettant d'atteindre un état idéal défini par la négative ­ l'absence de maladie ­, et dont la rationalité est la valeur phare. Celle-ci dicte en effet les pratiques et fixe les objectifs. Ainsi l'intervention médicale et soignante a la possibilité, en suscitant une prise de conscience du «danger», de modifier le style de vie d'une personne; de leur côté les individus ont besoin de conseils personnels et de contrôles réguliers. Ce qui suppose qu'à une rationalité du savoir va correspondre une logique des pratiques. Ce procédé n'est pas dénué d'ambiguïté. Bien qu'on ne puisse nier les apports positifs de ce type d'intervention, dans la littérature spécialisée, à l'échelle internationale, nombre de soignants ­ médecins, psychologues, infirmiers... ­ et d'observateurs des systèmes de santé ­ chercheurs, politiciens, ainsi que patients ­ rendent attentifs aux possibles dérapages d'un engrenage vicieux. En effet, de nos jours, la tendance est d'utiliser cette même rationalité à diverses fins instrumentales. Ainsi comme nous le rappelle Massé, celle-ci sert de caution à la gestion des systèmes de santé dans une optique productiviste et à l'amélioration du rendement des soins, ou encore à la détermination des populations cible ou au choix des maladies à circonscrire. En même temps, elle sert de fondement à des modèles dominants d'analyse des comportements et du vécu individuel, voire de prédiction des comportements, que sous-tend notamment une logique économiciste axée sur la recherche des solutions les plus performantes.

Cette approche de la personne peut donc entraîner des abus dans la mesure où elle tend à introduire une forme de contrôle sur le mode de vie entropique des gens. De nos jours, le besoin de fixer une norme s'est en effet étendu jusqu'aux comportements des bien-portants, ce qui nous fait constater que la limite entre le sain et le pathologique est en perpétuel mouvement. Ainsi, en paraphrasant Skrabanek, on peut dire que l'apparition du terme «société permissive», contemporaine de l'établissement de mesures destinées à accroître le contrôle d'une «médecine anticipative» sur la vie des citoyens, ne manque pas de saveur.

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LA SANTE: MAITRISE OU CREATION DE SENS
LL17 Dr Jean-Claude Métraux, Privat-docent, Président de l'Association Appartenances / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Le sens qu'un médecin, psychologue ou anthropologue donne à l'autonomie et à la santé fonde son action, ses priorités ainsi que la place et le rôle qu'il s'assigne dans un monde et une société jugés, selon les fondements de son regard, bien portants ou malades. Le déni de son rôle d'acteur social, y compris dans le domaine spécialisé qui est le sien, apparaît dès lors comme le témoin de son immersion dans un tissu social qui a évacué les couleurs du sens de l'entrelacs de ses mailles.

J'appelle «valeur» ce sens noyau. L'adoption de ce terme s'enracine dans les remarques étymologiques de Canguilhem. Dans sa thèse de 1943 sur Le normal et le pathologique 1 le maître de Foucault observait que «valere qui a donné valeur signifie en latin se bien porter» . Et il ajoutait: «La santé est une façon d'aborder l'existence en se sentant non seulement possesseur ou porteur, mais aussi au besoin créateur de valeur, instaurateur de normes vitales» . On pourrait dire inversement que derrière toute signification attribuée à se bien porter, au bien-être, se dissimule une «valeur» , «valeur» qui fonde une manière d'aborder l'existence, la création de normes vitales.

Reste à débusquer ce sens dans le non-dit des théories, des recherches et des pratiques. D'après mes recherches2, cinq valeurs jalonnent l'Histoire, sillonnent les sociétés, voyagent dans les pensées de chacun: la «survie» , la «maîtrise» , le «(dés)équilibre» , la «création» et la «conscience d'un soi créateur de sens» . Dans cette brève contribution, je m'intéresserai seulement à la «maîtrise» et à la «conscience d'un soi créateur de sens» . La première parce qu'elle fonde la médecine contemporaine, la seconde parce qu'elle m'habite.

Qui dit maîtrise, dit aussi croissance. Porteuse d'un principe quantitatif, cette valeur introduit un temps linéaire, unidirectionnel où demain se distingue d'hier, mais par la seule adjonction d'un plus, d'une «valeur ajoutée». L'antique rêve de survie illimitée s'est déplacé d'objet: les moyens mis en uvre pour dompter mort et décrépitude doivent être maintenus jusqu'à une fin des temps dont la virtualité même est niée. Nouvelle tentative de repousser la mort au-delà du temps vécu et à vivre.

Dans ce temps dirigé vers un point situé à l'infini et synonyme de perfection convoitée, le changement est dépouillé de ses caractères merveilleux et imprévisibles. Son unique fonction: rapprocher le présent d'un état idéal projeté dans l'infini futur. Tout changement de direction, qualitatif, est par contre proscrit. Du point de vue de l'individu, il s'assimile à un égarement; du point de vue de la communauté à une marginalisation active, à une transgression ou à la folie. Quant à la stabilité, retard pris sur le programme (unique), elle signale un dysfonctionnement ou un déficit. La passivité a cependant meilleure presse que l'activité débridée: l'âne têtu procure moins de tourments à son maître que la jument, illères rabattues, galopant sans relâche dans la direction qu'elle-même s'est choisie. Dans une société gouvernée par la «maîtrise» , il faut bien en convenir, les costumes des acteurs ne sont guère bariolés: chacun pour ainsi dire a le même, teint aux couleurs de l'étendard proposé, trop souvent imposé. Leur texte, lui aussi, ne varie guère. Mais l'échec est durement sanctionné.

Nous reconnaissons sans peine dans cette «valeur» les racines d'une santé conçue comme domination de la maladie, les fondements d'une prévention comprise comme contrôle de l'autre ou contrôle de soi, les présupposés d'une éducation mesurée par la capacité à maîtriser les matières enseignées et les axiomes d'un service social envisagé comme substitution aux manques des impotents quitte à en renforcer la dépendance.

La «conscience d'un soi créateur de sens» chasse les «mauvais esprits» qui enrayent l'expression des poten-tialités créatrices. L'être humain se sait auteur de ses finalités, de ses actes et de sa vie; il se sait aussi coauteur de la société qui avec lui se crée. Au prix d'une confrontation permanente aux limites qu'impose la condition humaine et au vide de sens a priori qui habite le monde. L'homme et la société seuls ont créé, créent et créeront du sens. Tel Sisyphe, «prolétaire des dieux, impuissant et révolté» qui «connaît toute l'étendue de sa misérable condition: c'est à elle qu'il pense pendant sa descente. La clairvoyance qui devait faire son tourment consomme du même coup sa victoire. (...) Son destin lui appartient. Son rocher est sa chose. (...) Il se sait maître de ses jours.» 3

Citons Hannah Arendt: «La différence décisive entre les «improbabilités infinies» sur lesquelles repose la réalité de notre vie terrestre, et le caractère miraculeux inhérent aux événements qui établissent la réalité historique, c'est que, dans le domaine des affaires humaines, nous connaissons l'auteur des «miracles». Ce sont les hommes qui les accomplissent, les hommes qui, parce qu'ils ont reçu le double don de la liberté et de l'action, peuvent établir une réalité bien à eux.» 4. «Être libre et agir ne font qu'un» 5. Malheureusement le mot «liberté» , galvaudé par les apôtres du libéralisme, a subi les outrages du temps.

Les deux langues de nos origines avaient chacune deux mots bien distincts pour dire «agir» 6: l'un peut se traduire par «commencer» et «mettre quelque chose en mouvement» , l'autre par «mener quelque chose à bonne fin» et «continuer avec endurance» . Deux significations presque opposées. Les sociétés de la «maîtrise» , notre médecine, n'ont gardé que la seconde.

Or, seule la première faisait référence à un véritable changement. Qui dès lors devient commencement : «C'est à lui {l'agir} en particulier qu'il revient de prendre un nouveau commencement, d'inaugurer quelque chose de neuf, de prendre l'initiative ou, pour le dire de façon kantienne, de commencer par soi-même une chaîne» 7. L'activité, dès lors, ne souffre aucune limite, si ce n'est la prise de conscience de la limite suprême ­ la mort ­ et des petites morts qui jalonnent la vie des hommes et l'histoire des sociétés. Une similitude fondamentale entre tous les êtres humains, notre condition partagée de finitude, accède à la conscience véritable.

1 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique , Paris, PUF, 1966, p. 134.
2 Métraux J.-C. D'une conception des familles perturbées à une conception de la santé. Une autre classification des théories en thérapie de couple est-elle envisageable? Thérapie familiale, Genève, Vol. 15, No 1, pp 63-77, 1994; Métraux J.-C., Fleury F., Nature de la culture, culture de la nature. In M.-O. Gonseth, J. Hainard, R. Kaehr (Eds), Natures en tête, pp 133-157, Musée d'ethnographie de Neuchâtel. 1996.
3 Camus A., Le mythe de Sisyphe , Paris, Gallimard, 1942, p.164.
4 H. Arendt, Qu'est-ce que la liberté? in Crise de la culture, Paris, Gallimard, 1972, p. 222.
5 Ibid., p. 198.
6 Ibid., pp 215-216.
7 Ibid., p. 52.

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L'AUTONOMIE ET LA CITOYENNETE JUSQU'AU BOUT
LL17 - Jean-Pierre Fragnière, Professeur à l'EESP, Lausanne, et à l'Université de Genève / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Le débat sur la santé glisse de plus en plus vers un discours sur la vieillesse. Or, il y a belle lurette que l'on sait que la vieillesse ne saurait être assimilée à la maladie, à la dépendance du médecin et/ou du home médicalisé, ou encore à la perte de notre droit à gérer les choix qui font notre quotidien. Au cours des trois dernières décennies, nos sociétés ont bafouillé face à la gestion de ces enjeux, en tout cas, elles ont beaucoup hésité. D'une part, la médecine offrait de plus en plus de plateaux techniques, de savoir-faire, de murs et de lits, bravo! Par ailleurs, nous n'avions guère pesé sérieusement les conséquences croisées des importants changements que constituent les transformations des systèmes familiaux, le vigoureux allongement de l'espérance de vie, l'impressionnante mobilité géographique qui allait séparer les familles, sans parler des divorces et des recompositions des structures familiales.

Dans ce contexte, on a construit des homes et laissé se multiplier les lits d'hôpitaux. Bien sûr, on a redécouvert les vertus du maintien à domicile; que dis-je, on l'a développé, on a mis en place des législations et des institutions. Mais, il faut bien le dire, tout cet effort s'est construit sur les marges, comme un «à côté», un «plus», un «para-quelque chose», un appendice du système de soins. Les chiffres qui émaillent les budgets de santé sont éloquents à ce propos, comme d'ailleurs les hésitations des assurances sociales à considérer le sujet comme central, voire à dépasser une (légitime?) suspicion administrative.

Renversement de perspectives
Aujourd'hui, c'est à un complet renversement de perspectives que nous sommes invités à ouvrir la voie. La santé n'est pas d'abord une affaire d'hôpital, de médecins, de chimie et de techniques sophistiquées. Elle est une condition de participation à la vie sociale dans des cadres où l'autonomie individuelle est suffisamment garantie pour que la participation à la vie collective puisse être source du plus grand bien-être possible.

Bien sûr, ce propos apparaîtra comme biaisé, voire unilatéral. C'est vrai. En mettant l'accent sur cette dimension de la santé, on peut être soupçonné de négliger ou au moins de sous-estimer l'ensemble des tâches qui constituent ce vaste champ de l'activité humaine. Mais la pente à remonter est si rude, le débat sur les priorités si âpre et feutré à la fois, qu'il faut retenir des principes fondateurs clairs et affirmés.

Les choix qui seront faits dans les temps qui viennent, dans une période de vaste redistribution des cartes, sont susceptibles de marquer le paysage du système de santé à l'horizon 2020 qui sert de référence aux démarches prospectives actuelles en matière d'analyse démographique et de planification socio-sanitaire.

Dans la mesure où la santé, comme on le dit souvent trop benoîtement, est l'affaire de chacun et l'affaire de tous, il faut que tous et chacun sachent ce qui se dessine à leur horizon. Concrètement, après une trop longue période où ces questions ont été déléguées au système sanitaire en pleine croissance, il convient de montrer à nos contemporains les diverses formes de participations «privées» et «domestiques» qui les attendent et que l'on peut escompter d'eux avec le concours des solidarités collectives et des institutions qui les incarnent.

Ils seront ainsi en mesure de se préparer à assumer des rôles et des tâches qui leur paraîtront «praticables», à développer les habitus nécessaires, à manifester publiquement les choix qui les rendent possibles, à organiser leur vie pour que l'imprévu soit moins souvent synonyme de cassure, de rupture, voire de disqualification.

En quelque sorte, beaucoup de nos contemporains savent participer à nombre de dimensions de la gestion de leur entourage. Mais, dans beaucoup de domaines, ils peuvent avoir beaucoup de choses à apprendre. Ils se sont mis à Internet. Ils savent tout sur les performances des voitures et sur les charmes des stations balnéaires. Ils ont peut-être à développer leur information et leur culture sur les modalités du vivre ensemble le plus longtemps et le mieux possible.

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LES MEDECINES FANTOMES, PLACEBOS A L'OMBRE DE LA MEDECINE?
LL17 - Dr Eric Bonvin, Membre du Conseil de fondation* / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Le conflit entre le rationalisme et
l'irrationalisme est devenu l'une des
questions les plus importantes de notre temps.
Karl Popper

Le Dr Jean Martin nous dit que la santé n'a pas la même signification pour tout le monde, et que celle-ci diffère selon les acteurs impliqués. Les pères fondateurs de l'OMS l'ont définie comme «un état de complet bien-être physique, mental et social». Et selon Robert Bannermann, cette définition correspond à la conception de nombreuses médecines traditionnelles aussi bien sinon mieux qu'à la pratique actuelle de la médecine moderne. Ces réflexions nous rendent aussi plus prudents face à certains de nos prédécesseurs qui affirmaient qu'il n'y a qu'une seule médecine et une seule manière de la pratiquer. Dans la situation actuelle, parmi les mesures à prendre pour promouvoir de meilleurs soins de santé, Jean Martin précise qu'il faut évaluer et préciser le potentiel des prises en charge alternatives ou complémentaires. Conclusion à laquelle arrive aussi le Rapport Lannoye, approuvé au Parlement européen de Strasbourg le 29 mai 1997. En effet, tous les secteurs touchant à la santé ou à la médecine sont maintenant concernés par les médecines alternatives, et cela, sans qu'il y ait pour autant de réelles concertations autour de ce sujet dans le débat actuel suscité par la réforme des systèmes de soins.

Evaluer le potentiel des prises en charge alternatives
Bien que difficiles à obtenir, en raison des grandes zones d'ombre que génère ce phénomène, quelques chiffres permettent, tel la pointe d'un iceberg, de mieux aborder l'étendue du phénomène sous-jacent.

Les usagers
En France, un vaste sondage réalisé en 1993 révèle que 55% des sondés croient aux guérisons par magnétisme, imposition des mains ou transmission de pensée; 46% à l'explication des caractères par les signes astrologiques; 35% aux rêves prémonitoires; 23% à l'inscription de la destinée dans les lignes de la main; 18% au passage sur terre des extraterrestres; 11% aux fantômes, aux revenants etc. En Allemagne, dans le domaine médical, un sondage effectué en 1989 auprès de 936 pédiatres, généralistes et internistes de Basse Saxe, montre que 90% d'entre eux furent questionnés, fréquemment ou occasionnellement, par leurs patients sur les thérapies naturelles. Dans ce même pays, une autre étude publique effectuée, en 1983 puis en 1989, révèle que 46% des sondés considéraient les remèdes naturels comme efficaces et 42% en partie efficaces. En Suisse, selon diverses études effectuées durant la dernière décennie, il apparaît que 40 à 60% de la population a déjà eu recours à la médecine alternative, et qu'en moyenne, trois thérapies alternatives différentes ont été utilisées par individu. Autre éclairage, l'homéopathie, à elle seule, compte 80 millions d'adeptes et 130 hôpitaux en Inde. Elle touche 29% des Européens et les Français qui y ont recours ont plus que doublé en 10 ans, passant de 16 % en 1982 à 36% en 1994.

La pratique des médecines autres chez les médecins
L'Inde, par exemple, compte 450 000 praticiens traditionnels ayurvédiques. Au Ghana, qui compte 14 millions d'habitants, 70% des besoins sanitaires de la population étaient couverts, encore en 1990, par les phytothérapeutes traditionnels. La France, dans les années 1980, recensait environ 50000 guérisseurs, 40 000 voyants et 49'000 médecins! Selon le Conseil de l'Ordre des médecins, parmi ces derniers, 5 000 généralistes, 10%, étaient reconnus d'orientation homéopathique et environ 15 000 étaient prescripteurs occasionnels. Ce même Conseil vient de préconiser, en février 1998, l'introduction de l'homéopathie dans l'enseignement hospitalo-universitaire. Il a été estimé, d'après les Carnets statistiques de la Caisse nationale d'assurance maladie (n°80, 1994), que, tout acte confondu, un médecin homéopathe coûte en moyenne 1'366'422 FF contre 2'370'249 FF pour un médecin généraliste conventionnel. En Allemagne, une étude faite dans la région de Fribourg-en-Brisgau auprès de 467 médecins généralistes au début des années 1990, montre que 67,4% d'entre eux faisaient usage de la neuralthérapie, 66,9% de la phytothérapie et 60,7% de l'homéopathie. Chez nous, dans le canton de Vaud, une étude faite auprès de 60% de médecins qui pratiquaient en 1980, 18% mentionnaient l'exercice de pratiques dites parallèles, ce qui représente plus que la proportion des chirurgiens et des psychiatres réunis.

Un marché en croissance
En Allemagne, le chiffre d'affaires des spécialités pharmaceutiques homéopathiques et phytothérapiques, représente environ 2,3 milliards de DM (coûts de la santé = 507 milliards de DM). En France (coûts de la santé = 724 milliards de FF), la voyance représentait en 1988 un chiffre d'affaires estimé à 21 milliards de FF, l'homéopathie 1,6 milliards de FF (chiffre d'affaires mondial de 6 milliards de FF). En 10 ans, les laboratoires homéopathiques ont multiplié leur chiffre d'affaires par huit pour un 5% de tous les médicaments prescrits.

Déjà une longue histoire
En Europe, la lutte entre médecins diplômés et guérisseurs hétérodoxes ou traditionnels existe déjà depuis le Moyen Age et depuis ce temps, mal gré leurs luttes internes, les médecins sont toujours restés d'accord sur un point: mettre la main sur les charlatans, cabotins, rebouteux, empiristes, et autres médecins véreux. Du point de vue de la réglementation du droit de soigner, l'histoire de la médecine occidentale marque une grande continuité, et Isabelle Stengers se demande à quel moment on passe d'un droit corporatiste ­ désignant la médecine comme profession défendant son monopole ­ à un droit qui pourrait effectivement se prévaloir de la rationalité et invoquer une vraie différence entre les pratiques des médecins et celles des charlatans. Dans le fond, le phénomène actuel des médecines alternatives allié au syndrome de l'insatisfaction des usagers de la médecine moderne, génèrent une force sociale suffisante pour s'établir en profondeur dans notre culture contemporaine. Mais là aussi, la conscience critique de la médecine n'est pas non plus propre à la crise médicale actuelle, bien au contraire, elle forme une polarité opposée, plus ou moins apparente mais permanente. Dans ce contexte, la référence au charlatan occupe une place centrale, sans cesse rappelée et réexpliquée au public. Référence qui organise également, de manière implicite, la recherche médicale et pharmaceutique.

Le charlatan est l'autre de la médecine
Pour Philippe Pignarre, sous la dénomination d'effet placebo, le pouvoir curatif de la confiance, de l'espérance, de la foi qui sauve est aujourd'hui mis en scène de façon systématique par les protocoles qui décident de l'accession d'un composé chimique au titre de médicament. La médecine moderne, scientifique, reconnaît donc officiellement les vertus de la foi qui sauve, mais elle les reconnaît sur un mode négatif, à la manière d'un effet parasite qui risque, s'il n'est pas pris en compte, de faire obstacle à son progrès. Et selon Isabelle Stengers, du point de vue de la médecine moderne, le charlatan est le corrélat exact de l'effet placebo qui parasite la relation entre une substance et ses effets curatifs et l'on peut comprendre pourquoi l'autre de la médecine qu'il est, n'a pu être disqualifié une fois pour toutes. Ce qui permet, selon elle, de comprendre, du même coup, l'usage singulier du terme irrationalité en médecine. Et dans beaucoup de textes dus à des médecins, ce terme est utilisé pour condamner non seulement les charlatans, mais aussi pour condamner le public, pourtant nombreux, qui se laisse entraîner à croire à cette efficacité. On parle même d'irrationalité à propos de ces guérisons inexplicables, comme si, témoignant de la confiance irrationnelle du malade, elles traduisent le fait que celui-ci fait obstacle au progrès rationnel de la médecine. L'effet placebo appartient au nombre des épreuves que doit surmonter une substance chimique pour être définie comme médicament, et le charlatan continuera à être l'autre de l'industrie pharmaceutique, dans la mesure où celle-ci est obligée d'établir qu'elle ne produit pas de simples poudres de perlimpinpin. Mais la chasse au charlatan a les mêmes limites que l'art de la preuve en médecine, qui permet de disqualifier de faux prétendants et non pas d'identifier positivement les prétendants authentiques. Ainsi, l'impératif de rationalité et la dénonciation du charlatan qui revendique ses guérisons pour preuves, deviennent, en ce sens, solidaires dans la modernité elle-même.

Préciser le potentiel des prises en charge alternatives
Ivan Illich a démontré comment on a omis de comptabiliser le travail fantôme des ménagères dans la compréhension de la dynamique du capitalisme. En est-il pas de même de la médecine et de ses fantômes alternatifs, parallèles ou complémentaires? N'est-il pas nécessaire d'explorer et d'évaluer cet immense pan occulte du monde de la santé si l'on veut vraiment tenir compte de tous les paramètres qui concourent à son fonctionnement? Constatant ce que la pointe de l'iceberg laisse présager, gageons qu'une réelle reformulation de notre système de santé ne saurait omettre ce que d'aucuns ont longtemps occulté. Lehmann et Scheder affirment que les médecines alternatives ne constituent pas une éventualité future, mais bel et bien une réalité de la pratique médicale actuelle. Gutzwiller et ses collaborateurs concluent qu'il existe d'autres acteurs dans le domaine de la thérapeutique: des méthodes parallèles étant appliquées, elles ont forcément un impact sur la pratique de la médecine orthodoxe et sur le colloque singulier soignant-soigné. Et comme nous le rappelle Jean Martin, la médecine s'engage d'autant plus pour la santé qu'elle tient compte des points de vue des usagers, en précisant aussi que la personne qui consulte est au centre de tout le processus de soins et elle seule légitime la médecine. Et ces usagers, en l'occurrence, montrent un réel intérêt pour les soins alternatifs.

L'anthropologie médicale et la sociologie culturelle ont su démontrer que ce sont des représentations culturelles qui amènent les hommes à accepter ou refuser les pratiques et techniques thérapeutiques. Par une analyse de leurs origines, de leurs fondements culturels et philosophiques tout comme leurs implications politiques, sociales et économiques il est possible de mieux comprendre les mythes qui les font apprécier, les modèles de pensée influents, les préjugés ancrés et d'amener ainsi de la clarté et de la transparence dans ce domaine. Isabelle Stengers propose, en conclusion, une disjonction radicale entre les sites relevant certes de la médecine mais ne l'organisant pas, où règnent l'art de la preuve négative et la chasse au charlatan moderne, et ceux où, au contraire, ces deux ingrédients devraient cesser de hanter la pratique, c'est-à-dire les sites où il s'agit de guérir et non de prouver. Que l'on abandonne la fiction selon laquelle le corps souffrant devrait être capable de faire la différence entre vrai médecin et charlatan. Plutôt que de détruire les techniques thérapeutiques des autres, apprenons à décrire les médecines, les thérapeutes et leurs techniques, non pas pour les imiter, mais pour se laisser transformer en retour à leur contact. L'essentiel n'est-il pas finalement, en apprenant à vivre avec l'incertitude et la complexité, d'accepter l'idée de s'engager dans un processus de transformation mutuelle?

* Chargé, par le groupe de travail sur les médecines parallèles de la Faculté de Médecine de Lausanne, de la conception pédagogique de l'enseignement informatif sur les médecines parallèles.

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LA NORMOSE, UNE MALADIE INCURABLE?
LL-17 Jean Riedweg / © Fondation Ling, Lausanne, mars 1998

Dès notre tendre enfance, nous avons été conditionnés, si ce n'est dressés, pour nous soumettre à une série de normes inhérentes à notre culture. Je n'ose pas dire à notre civilisation.

Tout d'abord ce ne fut rien de bien pénible : manger aux heures prescrites, se laver les dents, aller à l'école et plus tard à l'armée. Et il était normal de suivre cette filière. C'est ainsi que nous avons formé notre vision du
monde et obtenu la certitude d'être dans le vrai, d'avoir raison et d'être dans la norme.

Et pour bétonner cette certitude, nous cherchons à imposer notre vérité, notre manière de considérer le monde, nos habitudes et nos normes à tous les individus. Il semble bien que, de nos jours, une tendance à s'opposer à toute opinion contraire à la nôtre soit en passe de devenir une réelle psychose.

Remarquons qu'à la base de cette psychose nous trouvons un système de valeurs admises par tous. Il s'agit d'habitudes, de comportements conditionnés par notre environnement familial ou social. C'est cette soumission inconditionnelle à une manière de considérer notre comportement comme étant normal. A force de chercher à abolir les différences, à vouloir tout normaliser, n'allons-nous pas vers la catastrophe? Cette psychose devient réellement une maladie: la «normose».

Comment se forme cette normose? Lorsque tout le monde, ou simplement un groupe d'individus, est d'accord au sujet d'une opinion ou d'un comportement, etc., ce consensus devient la norme pour tous. L'opinion générale devient un credo. Le comportement collectif occasionnel se mue en habitude. La caractéristique commune à toutes les normoses est un automatisme qui découle de leur acceptation généralisée.

Notre humanité est encore en devenir. Elle se perfectionne grâce aux relations entre les humains et par leurs échanges réciproques d'information. Chaque être humain est unique et a droit à sa propre personnalité. Mais il a aussi le devoir d'harmoniser sa vie avec son environnement afin de participer au devenir de l'humanité.

Refuser de considérer ce qui n'est pas conforme à notre point de vue conduit au refus d'évoluer. Pour Lupasco, c'est l'hétérogène qui est facteur de vie alors que la tendance à l'homogénéisation conduit à la mort par cristallisation sur une idée, sur un dogme ou sur une norme. La volonté exacerbée de vivre hors des normes et de rester un individu isolé et distinct des autres produira cependant uniquement des poussières d'humanité.

Bernard Besret, dans son «Manifeste pour une Renaissance», déclare: «Le bonheur n'est pas dans la fusion qui engloutit, ni dans l'atomisation qui écartèle. Le bonheur est dans l'articulation des êtres les uns par rapport aux autres.»

Jung proposait de considérer à un niveau supérieur les conflits entre moi et l'autre, entre ce que nous considérons comme bien ou mal, normal ou farfelu, afin de construire une passerelle vers une meilleure compréhension de nos opinions et de celles de l'autre.

Ce sont des opinions sincères, mais divergentes, qui sont les pierres précieuses que le «Serpent Vert» de Goethe a assemblées en pont majestueux entre des peuples vivant sur les berges opposées du fleuve et ayant de ce fait des «normes» différentes. Rappelons-nous cependant que, dans le pont de Goethe, chacune de ces pierres précieuses avait gardé son propre éclat et c'est de cette diversité qu'est sorti le lien harmonieux entre les hommes.

Allons à la découverte de l'Autre avant de nous lancer dans la colonisation de la lune. Pour cela, nous devons bannir toute normose dans nos pensées et notre comportement afin de former un pont de compréhension réciproque entre les humains. Toute maladie n'est pas mortelle à condition d'agir sur ses causes et non de se borner à constater ses symptômes.

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