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MEDECINE - PSYCHOLOGIE - CULTURE

 

La lettre de la Fondation - n° 18/septembre 1998

 

SOIGNER EN RELIANT
LL18 - Edito - Gérard Salem / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

PETITE HISTOIRE DU CEF
LL18 - Cef - Antoinette Corboz-Warnery / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

DU PATIENT AU THERAPEUTE: ALLER ET RETOUR
LL18 - Aller et retour - Nicolas Duruz / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

COMME SI ON DANSAIT LE TANGO
LL18 - Tango - Amilcar Ciola / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

LA FAMILLE, LE PEDIATRE ET LE SYSTEME
LL18 - Système - Nahum Frenck / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

LA COLLABORATION DU TRAVAIL EN RESEAU: QUELLE NECESSITE?
LL18 - Collaboration - Fernand Seywert / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

RELATION THERAPEUTIQUE ET RELATION FAMILIALE
LL18 - Relation - Elvira Pancheri / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

LA COMMUNION INTERSUBJECTIVE
LL18 - Communion - Elisabeth Fivaz / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

MIGRANTS, FAMILLES ET SOLIDARITE
LL18 - Migrants - Jean-Claude Métraux / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

PAR QUELS MOYENS ET DANS QUEL MILIEU?
LL18 - Par quels moyens - François Grasset / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

LES LIENS EN PSYCHOTHERAPIE
LL18 - Liens - Joséphine Balken / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ET FAMILLE
LL18 - Hospitalisation - Edouard van Leckwyck / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

DU TRAITEMENT DE LA DESAFFERENTATION DE LA PERSONNE MALADE ET DE LA FORCLUSION DU SUJET SOUFFRANT
LL18 - Du traitement - Eric Bonvin / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

POURQUOI DEVENIR THERAPEUTE DE FAMILLE AUJOURD'HUI?
LL18 - Devenir thérapeute - Corinna Merian / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

LA QUESTION DU SENS
LL18 - Question du sens - Bernard Rigo / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998


SOIGNER EN RELIANT
LL18 - Edito - Gérard Salem / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Il y a deux catégories de soignants: ceux qui séparent et ceux qui relient. Les premiers, pour comprendre le patient, comme pour le soigner ou le guérir, ont tendance à identifier le symptôme en le "localisant" dans telle ou telle partie de l'organisme, dans tel appareil ou système, dans tel organe, tel tissu, tel type de cellules ou de molécules, tel filament de DNA... Il s'agira d'influencer cette partie du patient qui est la "partie atteinte" (son estomac, son cerveau, ses coronaires, son tissu lymphatique, etc.), sans s'inquiéter du reste (parfois au détriment du reste!). La deuxième catégorie de soignants préfère, avant de déterminer une stratégie, situer le symptôme dans son contexte: contexte événementiel et historique (et non pas seulement l'anamnèse "médicale"!), contexte social, familial, professionnel, contexte de la personnalité globale. Leur intervention thérapeutique portera, non pas sur le "symptôme in situ", mais sur le contexte qui l'a fait éclore.

Le contraste entre ces deux modèles d'approche thérapeutique est évident. Le premier, dans la foulée habituelle du clivage scientifique ("séparer pour comprendre et soigner"), produit des effets morcelants. En s'inféodant à la démarche scientifique ("une variable à la fois"), la médecine a certes fait de grands progrès, mais a opté pour une perspective de type analytique dont les effets pernicieux sont observables dans nombre de clivages: pour mieux agir, on sépare l'individu de son milieu, l'esprit du corps, l'organe de l'appareil, le tissu de l'organe, la cellule du tissu, etc. La seconde, de type holistique, vise à "relier" de façon moins pathologique l'individu à son nexus vital, quitte à modifier celui-ci.

La psychiatrie contemporaine prend une orientation de plus en plus individualiste et biologique. Le patient est désormais traité en fonction de lui-même (sans tenir compte de son environnement), ou en fonction d'une étiquette diagnostique. Récemment, un hôpital psychiatrique de notre région a choisi de répartir les malades en catégories diagnostiques, ce qui correspond à un recul inquiétant (dans le secteur "réservé" aux schizophrènes, certains malades se sont remis à déféquer dans les couloirs, comme aux sinistres temps asilaires). Par ailleurs, les maisons pharmaceutiques ont pris un énorme pouvoir sur la scène thérapeutique, au point d'influencer jusqu'aux motivations des soignants. De ce fait, nombre de patients se tournent vers les praticiens privés. Or ceux-ci, quand ils ne sont pas tout simplement "surchargés" et indisponibles (il faut parfois attendre entre six mois et une année avant d'avoir un rendez-vous), se confinent souvent dans la tiédeur ronronnante du modèle psychanalytique, qui par définition est individualiste, indifférent à l'environnement du patient. Beaucoup de gens se plaignent de cet état de faits, exigent des soins plus compétents, plus "ouverts", plus chaleureux, qui prennent en compte les aspects existentiels et contextuels de leur vie.

Le courant écosystémique en médecine et en psychiatrie est proche bien évidemment du modèle holistique. Il nous a paru important de demander à quelques spécialistes reconnus de la place d'enrichir notre réflexion dans un dossier thématique consacré au thème "soigner en reliant". Antoinette Corboz nous présente une petite histoire du Centre d'Etude de la Famille (point de ralliement lausannois de toute cette équipe, dont le soussigné a le plaisir de faire partie depuis la première heure); Nicolas Duruz aborde la question de la "co-construction" systémique, entre le thérapeute, le patient et l'environnement de celui-ci; Amilcar Ciola, avec sa veine poétique habituelle, nous décrit la sculpture mouvante du "tango familial"; Nahum Frenck brosse les enjeux stratégiques du travail pédiatrique, entre famille et système; Fernand Seywert explore les nécessités du travail en réseau; Elvira Pancheri compare la relation thérapeutique à la relation familiale; Elisabeth Fivaz nous donne un aperçu des travaux actuels sur la communion intersubjective; Jean-Claude Métraux confronte le thème de la migration et de la famille, dans le prisme de la solidarité; François Grasset met en évidence l'impératif de la stratégie des liens dans la réhabilitation psychosociale des patients psychiatriques; Joséphine Balken montre comment ce sont les émotions qui relient; Edouard van Leckwyck examine les enjeux familiaux lors d'une hospitalisation psychiatrique; Eric Bonvin met en relation la désafférentation de la personne malade et la forclusion du sujet souffrant; Corinna Merian, enfin, réfléchit sur les raisons qui incitent des professionnels à devenir thérapeutes de famille aujourd'hui. Chacun de ces spécialistes est présenté à la fin de son article.* Nous les remercions tous de tout coeur de leurs passionnantes contributions.

*Nous avons malheureusement dû renoncer à publier ici les listes de leurs publications, faute de place, mais elles sont disponibles à la Fondation Ling sur demande.

PETITE HISTOIRE DU CEF
LL18 - Cef - Antoinette Corboz-Warnery / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Il était une fois, dans les années soixante, aux environs de Lausanne, un hôpital psychiatrique où régnait le Professeur Christian Müller, connu pour son approche de la schizophrénie. Parmi ses collaborateurs, un autre Bernois, le Dr Luc Kaufmann, se pose des questions face aux difficultés rencontrées dans le traitement des psychoses résistantes aux thérapies habituelles. Curieux et aventureux, il s'intéresse aux travaux concernant les débuts de la thérapie de famille, fait des voyages Outre-Atlantique et se lance dans un travail de pionnier en Suisse et en Europe en y développant l'approche écosystémique.

Après dix ans de défrichage sur le terrain et de réflexion théorique, il s'adjoint le concours de deux psychologues, l'une Elvira Pancheri, psychothérapeute, l'autre Elisabeth Fivaz-Depeursinge, clinicienne-chercheuse. Avec elles, il fonde, en 1978, le Centre d'Etude de la Famille, très vite connu sous son nom d'abréviation, le CEF. Petite unité intégrée à Cery, le centre bénéficie d'emblée d'une grande autonomie et se veut interdisciplinaire.

Respectant le principe selon lequel toute formation en psychothérapie doit intégrer l'apport permanent de la recherche et de la clinique, le CEF développe parallèlement des activités dans les trois domaines en question. Considérées comme indissociables et organisées de façon à rester interdépendantes, ces trois activités sont, par définition, centrées sur l'étude des relations et interactions humaines. La clinique se focalise sur les traitements de couple et de famille; l'enseignement forme des professionnels aux interventions et traitements systémiques; et la recherche, avec le soutien du Fonds national de la recherche scientifique, étudie la communication humaine, son développement dans la famille (le fameux triangle père-mère-bébé) et les formes qu'elle peut prendre en psychothérapie.

Ainsi, malgré sa petite taille mais sachant s'assurer des collaborations précieuses en Suisse et à l'étranger, le CEF est devenu progressivement un des lieux, reconnu loin à la ronde, pour sa créativité, sa rigueur et son rayonnement.

En 1991, à la suite de la retraite de leur "maître" irremplaçable mais grâce à son soutien permanent, un triumvirat, composé d'Elisabeth Fivaz-Depeursinge, de Nicolas Duruz et de l'auteur de ces lignes, s'organise en direction collégiale, concrétisant sur leurs têtes respectives les trois secteurs d'activité. Tout en s'éloignant quelque peu de l'institution hospitalière, ils maintiennent leur manière de faire au travers des divers changements de direction de la psychiatrie vaudoise.

Depuis peu, le CEF fait partie de l'Institut de psychothérapie du Département de psychiatrie adulte. Il est chargé de la formation à l'approche systémique dans l'ensemble de l'institution, ce qui lui apporte une certaine reconnaissance de l'intérieur. Mais il garde par ailleurs ses autres activités.

Et c'est ce qui a caractérisé le CEF et le caractérise toujours, ce qui fait sa force et sa fragilité, c'est d'être à la frontière: frontière entre les différentes spécialités de la psychiatrie actuelle (pédopsychiatrie, psychiatrie pour adultes, psychogériatrie), mais aussi aux frontières qui séparent la psychiatrie des autres spécialités médicales, et la médecine d'autres disciplines telles que la psychologie, la sociologie et autres sciences humaines. Il est même, par l'étude éthologique des émotions dans les interactions, au carrefour entre le biologique et le psychologique.

Considéré par d'aucuns comme marginal, voire élitaire, le CEF a toujours été un lieu de qualité. Ses membres, en tout premier lieu son fondateur, ont toujours rejeté le culte de la personnalité et les écoles univoques de thérapie. Ils ont ouvert les portes aux différents courants théoriques et pratiques pour favoriser une synthèse propre à chaque thérapeute et ajustée à chaque patient ou famille consultante.

Au moment où je diminue mon activité au CEF, où je quitte la responsabilité clinique, j'espère que le CEF gardera cette position à la frontière entre le dedans et le dehors, dans un équilibre stimulant et créateur, mais qui nécessite des soutiens des deux côtés. A nous d'y veiller.

La doctoresse Antoinette Corboz-Warnery est psychiatre et psychothérapeute FMH, médecin associé. Elle a été membre de la direction collégiale du CEF de 1991 à 1998; puis présidente du CEF de 1994 à 1998.

DU PATIENT AU THERAPEUTE: ALLER ET RETOUR
LL18 - Aller et retour - Nicolas Duruz / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

"Mon obsession, c'est que mon patient ne revienne pas à sa prochaine séance". Je me souviendrai toujours de cette remarque affolée d'un collègue psychothérapeute que je supervisais et qui se trouvait en panne dans un processus thérapeutique. Il fut bousculé par ma répartie spontanée, qui lui permit de se situer tout différemment: "Quand et comment l'avez-vous rencontré pour la première fois?".

Les thérapeutes travaillent souvent en s'emparant du symptôme de leur patient comme d'une proie: une fois le problème mis à plat, à eux d'agir et d'opérer. C'est ignorer ce qui anime le patient qui sollicite une consultation psychologique ou psychiatrique. Les nombreuses recherches s'intéressant à mettre en évidence les représentations et attitudes des "profanes" envers les troubles psychiques, les méthodes de soins s'y référant et les spécialistes qui les pratiquent, ont montré que le motif essentiel de consultation est moins le problème lui-même que l'état de démoralisation dans lequel se trouve le patient. Celui-ci, après avoir épuisé tous les moyens à sa disposition pour s'en sortir, les siens aussi bien que ceux de son entourage, se trouve dans une impasse comme paralysé par son découragement. Le recours au spécialiste semble être alors son seul espoir. C'est dire l'importance du premier contact et sa nature relationnelle. Il s'agit d'accueillir une personne en quête de réconfort et surtout de confiance, c'est-à-dire, selon l'étymologie hébraïque, à la recherche de quelqu'un sur qui s'appuyer. Il n'est donc pas étonnant que les recherches mentionnent la confiance ainsi que l'attitude chaleureuse et compréhensive comme les premières qualités souhaitées par les clients de la part de leur psychothérapeute.

Celui-ci doit donc être sensible au fait que souvent la personne qu'il rencontre est une personne souffrante, qui sollicite de manière un peu contrainte une aide "extérieure". Peut-il se montrer empathique avec les hésitations qu'elle a sûrement dû connaître à la prise du rendez-vous, avec le sentiment d'échec de devoir consulter, parce qu'elle n'a pas réussi à se débrouiller seule?

A vouloir trop vite comprendre le problème de l'autre, l'asymétrie entre soigné et soignant s'accentue et le risque d'enfermement de chacun dans sa tour d'ivoire augmente. Mais quand vient le moment explicite de comprendre ce problème, le risque n'est pas pour autant écarté. En effet, le thérapeute va souvent chercher à décrire et à expliquer le symptôme à partir de ses seules références. Et pourtant, tout patient qui s'adresse à nous possède sa manière à lui de décrire ce qui ne va pas, ses propres explications, ses modèles d'action avouables ou non, mais nous n'en tenons pas toujours compte. Par exemple, une recherche récente que j'ai entreprise auprès de trente-deux parents dont un des enfants avait séjourné pendant plus d'un an dans un centre psychothérapeutique de jour, a mis en évidence que plusieurs d'entre eux se plaignaient d'avoir fait l'expérience d'échanges avec des professionnels incapables d'aller à la rencontre de leurs connaissances et de leurs émotions; ils avaient eu entre autres le sentiment que les "psy" s'étaient intéressés davantage à eux qu'à leur enfant, avec pour conséquence un accroissement de leur sentiment de culpabilité. D'autres fois, le thérapeute prend la peine de s'informer auprès du patient de sa vision des choses, mais pour finalement imposer la sienne propre, légèrement adaptée. Des études sur des entretiens entre soignant-soigné, entreprises par une collègue, ont pu montrer comment le soignant parvient souvent à recadrer la problématique en jeu en fonction de son modèle, dans un sens qui lui est favorable, puisque cela lui permet de convaincre le patient de revenir!

Je me suis parfois demandé si, lors de l'hospitalisation psychiatrique d'un patient, il serait utile et possible que les soignants organisent, les premiers jours de son hospitalisation, une sorte de "portes ouvertes à l'hôpital". Il s'agirait d'informer au plus vite sa parenté, ses amis, ses connaissances et collègues de travail, de son hospitalisation et de les inviter à la clinique pour une rencontre qui permette aux soignants hospitaliers de s'instruire auprès d'eux de ce qui est arrivé et des ressources d'aide disponibles. Ne serait-ce pas une manière pour les soignants de relier leur perception à celle des "profanes"?

La question se pose vraiment de savoir si l'on souhaite faire de la thérapie sans patient. Jusqu'où acceptons-nous de nous dépayser dans le monde de l'autre pour mieux entrer en connivence avec le sien? Comment travailler ensemble et tisser des liens, pour ne pas exproprier le client de sa problématique personnelle, c'est-à-dire de sa manière "profane" de conduire son existence? Comment co-construire, dit-on en jargon systémique? Evidemment, cela invite à une certaine modestie: ne pas vouloir à tout prix s'imposer comme l'unique et l'irremplaçable (tentation narcissique). A une humilité thérapeutique sur laquelle Bateson, le grand maître de l'écosystémique, a si souvent insisté.

Nicolas Duruz est psychologue, psychothérapeute, professeur de psychologie à l'Université de Lausanne et à l'Université de Fribourg. Il fait partie également de la direction collégiale du CEF.

COMME SI ON DANSAIT LE TANGO
LL18 - Tango - Amilcar Ciola / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Qui a proposé ces images-idées à Marcelo Ceberio, qui les écoutées et appréciées, les a commentées et a construit lui-même quelques autres... et c'est comme ça que ce tango fut dansé.

Quand on danse le tango... on écoute la musique et on attend. Au premier, au deuxième, peut-être au troisième ou au quatrième temps, le couple commence à danser seulement quand les deux sont en accord avec la musique.

Ils marchent ensemble, l'un avance, l'autre recule. Ils tournent. Celui qui reculait, maintenant avance, et celui qui avançait recule.

Avancer, reculer, tourner ensemble et en accord : c'est un système ordonné.

Quand on danse le tango avec d'autres couples en même temps et dans la même salle, la distance et la proximité se devinent par intuition, se sentent. Il ne faut surtout pas faire de compétition pour le même espace, c'est-à-dire ne pas se bousculer. Freiner comme si on ne freinait pas, avec élégance. Attendre que l'autre couple se déplace pour se déplacer ensuite.

Freiner, se déplacer, tourner. Tout fait partie d'un (inter)jeu relationnel organisé, complémentaire, harmonieux, un système complet.

Telle une piste de danse, le scénario de la thérapie familiale se déroule dans les mêmes termes. Une magnifique chorégraphie qui naît et nous implique dès le premier contact.

Les membres de la famille arrivent, prennent place, explorent de différentes manières le lieu où la scène se joue. Ils se regardent et observent le thérapeute, dans certains cas la douleur et l'angoisse ne permettent pas cette liberté d'observation.

On entame la danse, comme sur une piste de danse : commence le jeu des regards scrutateurs, interrogatifs, séducteurs et complices, d'invitation, de rejet ou d'acceptation.

Le silence du début cède le pas au langage des gestes, tandis que la musique des mots commence à résonner.

Quelqu'un prend l'initiative. La personne la plus concernée... ou pas. Cette mère anxieuse qui a demandé l'entretien. Un père qui donne sa version des faits avec circonspection. Le frère plus distant, qui nous semblait être plus à l'écart. La sœur, sensible et émotive, devant qui le thérapeute se demande : où ai-je donc mis les mouchoirs en papier?

Dans cette salle de danse se trouvent aussi les autres couples. Ceux qui représentent les familles élargies et créées, les voisins, les amis, les amants, les autres professionnels qui sont intervenus dans les moments critiques de cette situation. Les bons et les méchants. Accompagnants et persécuteurs. Les solidaires et disqualifiés. Combien de contextes interviennent dans ce réseau social? Combien de couples pour cette même salle?

Il y a des tangos différents : certains "canyenges" avec des coupures et cassures, crochets, en huit et assise. Les autres aristocrates, bourgeois, des tangos de salon aseptisés. Tous porteurs de croyances et de valeurs distinctes.

Quel est le tango que danse la famille? Le thérapeute observe, écoute, essaie de comprendre l'univers de significations attribué, au cœur de la turbulence, au problème familial; se rapproche curieux, naïf, tente de danser en accord avec le contexte auquel appartient la famille.

Il essaie de danser avec chaque membre. Il danse avec tous. Fait en sorte qu'ils dansent entre eux.

Mais le tango peut se danser seulement si un lien s'établit, si se produit cet amalgame d'interactions complémentaires et systématiques entre le thérapeute et la famille, sinon le tango n'est plus le tango; il devient une grossière imitation.

Les interactions sont modifiées par les interventions, en même temps que celles-ci surgissent des interactions. Ainsi en forme rétroactive apparaît : l'harmonie.

Décrivons l'un des tangos : un thérapeute provoque et confronte; voici qu'une mère s'énerve. Sa fille la soutient par son sourire. Cette fille d'habitude si éloignée...

Le fils observe cette action de façon désintéressée, cherche la complicité d'un autre membre mais se retrouve seul sur la piste. Ils ont tous trouvé des partenaires. Il devrait changer son style de communication, sous peine de se retrouver seul et abandonné dans ce nouveau jeu relationnel.

Plus tard, le thérapeute observe le père qui regarde par terre tristement, il s'assied à ses côtés et invite le fils à s'approcher. Il s'exécute, réticent, prend timidement le bras de son père qui, surpris, se redresse sur la chaise.

Le thérapeute connote positivement ces attitudes qui redéfinissent le lien. Son équipe derrière le miroir lui enjoint de prendre un peu de distance, tous le trouvent trop impliqué.

Se déplacer, avancer, retourner, freiner, tourner ensemble, occuper d'autres espaces, danser un nouveau tango.

Loin de cette piste, loin de cette danse, au-delà de ce contexte thérapeutique, d'autres modèles de connaissance et leurs actions conséquentes donnent naissance à d'autres contextes d'appartenance qui réciproquement s'influencent. Cette danse de contexte, rarement ressemble à tango, fréquemment paraît une lutte désespérée pour conquérir des territoires, des espaces et des significations.

Il est des médecins qui - résolument biologistes - dénient les facteurs psychiques de la maladie de leurs patients; il en est d'autres - résolument psychodynamiciens - qui dénient les facteurs biologiques; il en est d'autres qui concentrent leurs regards sur l'individu, déniant l'environnement. Il y a aussi ceux qui utilisent la méthode analytique dans leurs investigations, en supposant que la somme des parties donnera comme résultat un tout, isolant le phénomène pour tenter de le comprendre.

De cette façon, on continue de construire des compartiments étanches. On dirait qu'il nous est insupportable d'accepter que l'insécurité conditionne l'incertitude, qu'il nous est difficile de renoncer à l'objectivité et d'admettre qu'il n'existe pas de réalité présupposée. Pour danser le tango de la thérapie, il faut suivre la musique, respecter les autres couples et être prêt à partager leur espace. La danse des relations humaines peut refléter, en certaines occasions, une esthétique délicate et en constante évolution, en d'autres occasions, un aspect grossier, même maladroit, prolixe et en constant homéodynamisme.

Le thérapeute entre dans la danse, introduit de nouvelles informations, génère des différences, propose de nouveaux pas, met en scène de nouvelles figures qui deviennent d'autres narrations. Mais surtout, il laisse la place à la passion, tel un sentiment permettant à l'émotion de surgir, cette émotion transmise par les gestes et qui revêt les mots d'une certaine emphase.

Se déplacer, avancer, retourner, freiner, tourner ensemble, occuper d'autres espaces, danser un nouveau tango, comme pendant la thérapie, comme dans la vie.

Le docteur Amilcar Ciola est médecin spécialiste en psychiatrie, psychothérapeute et enseignant, collaborateur au CEF, au CERFASY, à l'Association Appartenances, enseignant à l'IMPER, Président de l'Association suisse de thérapie familiale.

LA FAMILLE, LE PEDIATRE ET LE SYSTEME
LL18 - Système - Nahum Frenck / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Françoise Dolto voulait, à huit ans, être "médecin d'éducation", parce que, dit-elle: " Un médecin qui sait que , quand il y a des histoires dans l'éducation, ça fait des maladies aux enfants, qui ne sont pas des vraies maladies, mais qui font vraiment de l'embêtement dans les familles et compliquent la vie des enfants qui pourrait être si tranquille" (Enfances. Ed. du Seuil, 1994).

Lorsque Jacques a mal à la gorge et 39° de température, la mère l'emmène chez le pédiatre et voici le dialogue : La mère : "Docteur, Jacques me fait de la fièvre, je crois bien qu'il me fait à nouveau une angine ! " Le pédiatre (après examen): "En effet, il a une angine. Voici l'ordonnance et quelques recommandations". La mère (paniquée): "Mais je dois aller travailler et mon mari aussi!.. Nous n'avons personne pour le garder. C'est une catastrophe!".

Analysons ce dialogue. L'enfant présente des symptômes. Par le truchement du langage courant, la mère ressent les symptômes comme dirigés contre elle : "il me fait de la fièvre". (Cette formulation n'est pas valable seulement en français mais aussi dans d'autres langues). L'enfant serait l'agresseur: "Comment peut-il me faire ça à moi, sa mère qui l'aime tant!". L'enfant culpabilisé demande des câlins pour se rassurer qu'elle l'aime toujours. La maman le cajole, lui achète des jouets parce qu'il est malade, elle l'assure de son amour. D'autre part, le médecin et la mère sont d'accord que la maladie n'est pas grave. La véritable gravité réside dans le fait que la maladie désorganise le système familial ou plutôt qu'elle va l'organiser autrement. Chacun des membres de la famille "s'organisera" et ceci aura nécessairement une influence sur le cours de la maladie ainsi que sur la vie quotidienne de cette famille.

Dans cet exemple, il s'agit d'un enfant malade et de sa famille contrainte de s'adapter à une situation stressante. Cette adaptation, cet ajustement créera un déséquilibre important dans toute la famille, un état de crise. Qui souffre dans cette famille? Tous. Qui est la cause de la souffrance majeure? Un misérable microbe qui fait une angine? Ou bien une société soucieuse de dépenser des millions pour son parc informatique et pour construire des luxueux tunnels entre Chauderon et le Flon, plutôt que d'aménager des lieux d'accueil pour recevoir la journée des enfants malades?

En consultant Jacques et sa mère, le pédiatre se trouve confronté à plusieurs problématiques :

  • Une fièvre de 39°, un diagnostic médical à poser et un traitement à prescrire.
  • L'impact de cette situation sur le fonctionnement familial.
  • L'impact du fonctionnnement familial sur l'état de l'enfant.
  • L'impact de chaque membre de la famille sur le "système".
  • Le "retour de manivelle" de celui-ci.

Le problème purement médical est celui figurant au point 1. On pourrait dire que les problématiques décrites aux points 2, 3, 4 et 5 ne sont pas des problèmes médicaux... Et pourtant, elles ne sont pas dissociables du problème abordé au point 1, bien au contraire. Elles font partie intégrante du contexte de la maladie. Ne pas les évoquer, ne pas s'en occuper, c'est pratiquer une médecine mécaniciste et inhumaine.

Il en va de même dans les consultations pour lesquelles le pédiatre est sollicité lorsque le diagnostic révélera des symptômes d'ordre somatique ou non somatique. Ces consultations nous livrent des informations émanant de systèmes plus larges, tels que famille élargie, garderie, école, etc. Ceci nous permet une fois de plus de contextualiser le symptôme. Nous en voyons des exemples au travers des problèmes de comportement, des enfants ou des adultes, les difficultés scolaires des enfants et des parents, les troubles du sommeil et de l'alimentation. Toutes ces sociopathies, déguisées souvent en psychopathies, devraient pouvoir être contextualisées et abordées d'une façon "éthiquement correcte" et non "l'enfant a une angine", et au lieu de dire "l'enfant dysfonctionne" seulement, on devrait dire "l'école dysfonctionne aussi".

Comme on disait plus haut, une consultation pédiatrique révèle un état de crise familiale dans son contexte existentiel. La crise sera maîtrisée, plus ou moins bien, grâce aux capacités de chacun de ses membres et de la famille tout entière, à mobiliser les ressources nécessaires pour s'adapter à la situation créée par la maladie. C'est ce que l'on appelle la résilience. Le pédiatre à tout intérêt à se former et à travailler dans une perspective systémique et pluridisciplinaire pour fournir à la famille et à ses membres des moyens supplémentaires en vue d'améliorer leur résilience.

Le docteur Nahum Frenck est médecin, spécialiste FMH en pédiatrie, thérapeute de famille et conférencier bien connu. Collaborateur du CEF, il est également médecin responsable du service d'éducation sexuelle de Profa, Lausanne.

LA COLLABORATION DU TRAVAIL EN RESEAU: QUELLE NECESSITE?
LL18 - Collaboration - Fernand Seywert / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Alors que dans la deuxième moitié de notre siècle nous avons assisté à un intérêt grandissant pour la pensée systémique, les thérapies de famille et de couple, force est de relever qu'actuellement se profile un retour vers une psychiatrie biologique focalisée sur l'individu et ses symptômes. En ce qui concerne les systémiciens eux-mêmes, nous aimerions soutenir, face à certains experts dans le contrôle "stratégique" des comportements symptomatiques, que pour nous la thérapie n'est pas simple manipulation plus ou moins subtile, savoir-faire (skill au sens de J. Haley), mais qu'elle doit se fonder sur les assises solides d'une relation significative ; à d'autres thérapeutes, nous aimerions rappeler que l'orientation systémique ne saurait se limiter à l'approche familiale.

En effet, au fil des années, nous avons appris que dans bien des cas il ne suffit pas de considérer le patient en référence à son seul entourage familial, mais que c'est le réseau interactionnel global qui doit être pris en compte, c'est-à-dire que nous devons nous intéresser aussi au contexte social et professionnel de l'individu souffrant, essayer de joindre et de coordonner le système médico-social d'assistance dans lequel il se trouve engagé.

Les considérations que nous développons se réfèrent à un corollaire du modèle de l'encadrement du développement , élaboré au CEF par une équipe pluridisciplinaire, et qui peut s'énoncer comme suit: l'influence de différents systèmes de soins sur un patient ne peut être bénéfique que s'il y a hiérarchisation, coordination, cohérence, coopération et continuité entre ces différents champs d'influence.

Avant d'arrêter un plan de traitement pour tel ou tel patient, il s'agit de répertorier les instances de soins impliquées, de dépister les ressources, mais surtout l'éventuelle dysfonctionnalité des champs d'influence en présence, en sachant que ceux-ci veulent toujours œuvrer dans l'intérêt du patient, mais divergent souvent quant à la manière d'y parvenir, d'où nécessité de clarifier les échanges et les relations pour réduire, autant que possible, les influences non coordonnées, les projections, les triangulations et autres troubles de la communication.

Cette démarche systématique et authentiquement systémique s'avère d'autant plus indispensable que nous avons affaire à des patients ou familles qui possèdent "l'art de coller" leurs conflits internes à des tiers externes. Plus grand est le système auxiliaire mis en place, plus grand est le risque de l'extension de la structure dysfonctionnelle du système qui demande de l'aide sur la structure du réseau des professionnels.

En 1981, E. Fivaz et al. (1) ont décrit l'enchevêtrement paralysant qui s'est incrusté entre une famille faisant l'objet d'une multitude de soins et un groupe d'intervenants appartenant à diverses institutions. Une intervention efficace ne devint possible qu'après l'instauration d'un réseau de règles de la communication suffisamment organisé et une réduction de la dimension de l'équipe soignante selon l'axiome "du plus petit système possible pour une fonction donnée".

En 1985, j'ai relaté (2) comment la longue prise en charge individuelle d'un schizophrène n'a pas apporté de résultat satisfaisant avant que ne soit pris en considération le contexte existentiel et thérapeutique dans son ensemble et que ne soit réalisée une meilleure articulation des différents déterminants éco-systémiques (la famille, l'institution avec ses différents sous-systèmes, le contexte médico-légal).

Sur un plan pratique pour chaque patient en interaction avec d'autres thérapeutes ou instances de soins, il s'agit de:

  • commencer par identifier et joindre les divers systèmes auxiliaires impliqués dans une situation clinique donnée;
  • s'accorder avec les différents référents sur les objectifs d'un programme thérapeutique commun;
  • hiérarchiser ce programme : qui fait quoi? par qui passent les informations? quelles sont les responsabilités respectives?
  • évaluer régulièrement ensemble dans quelle mesure les objectifs fixés sont atteints, et la coordination des actions reste satisfaisante (3).

Dans notre ère qui s'annonce de plus en plus comme celle de la evidence-based medicine qui tend à privilégier les cognitions au détriment des émotions, les catégories objectives et les données dures de la psychopathologie nucléée dans un patient au détriment de l'être humain en relation et en co-évolution avec son environnement, il est bon de souligner que le processus thérapeutique ne se joue pas uniquement au niveau de la tête, mais également au niveau des "tripes" (aussi celles du thérapeute!), et ceci dans un espace intersubjectif et une dimension contextuelle actuelle et historique.

Et c'est la pensée éco-systémique, en saisissant les phénomènes humains dans leur complexité contextuelle, qui nous aide à mieux appréhender les processus circulaires et les matching patterns dans le réseau interactionnel reliant patients, familles, intervenants et référents divers, à combattre plus efficacement certains mécanismes homéostatiques chronifiants qui ne manqueront pas de s'installer dans ce vaste système s'il n'y a pas communication, concertation, coordination. En un mot: dialogue authentique, c'est-à-dire processus de donner et recevoir, échanges vivants, co-création d'alternatives.

Références
1. Fivaz E. et al (1981) : Thérapies et institutions : dimension et communications internes du système d'encadement thérapeutique, Ann. méd.-psychol., 8:853-868.
2. Seywert F. (1985) : La famille en tant que levier thérapeutique dans des situations cliniques bloquées. Arch. Suisses Neurol. Neurochir: Psychiat:, 136:81-84.
3. Seywert F. (1997) : Hôpital psychiatrique et pensée systémique. Thér. Fam. (Genève) 18(2):165-180.

Le docteur Fernand Seywert est médecin, spécialiste en psychiatrie, thérapeute de famille, enseignant au CEF et à la Faculté de médecine, médecin-chef à l'Hôpital de Cery.

RELATION THERAPEUTIQUE ET RELATION FAMILIALE
LL18 - Relation - Elvira Pancheri / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Quand la Fondation Ling m'a invitée à donner une contribution sur ce thème, j'en étais bien perplexe. Par la suite, mes réflexions se sont concentrées sur la signification de la conjonction "et" qui relie, dans le titre de cet article, la relation thérapeutique à la relation familiale.

L'approche individuelle et psychodynamique a analysé la relation thérapeutique en détail. Dès que le patient franchit la porte de la consultation, à l'abri des soucis extérieurs, il est accueilli avec bienveillance et neutralité; un thérapeute empathique sera à son écoute, pour l'aider à se centrer sur lui-même et sur son problème. Dans la confiance de la relation progressivement établie, le patient devrait améliorer son état psychique, acquérir une meilleure valeur narcissique, pour parvenir à mieux se battre dans la vie. La relation thérapeutique se conclut quand thérapeute et consultant décident d'une fin, parce que les problèmes psychiques ont trouvé un aboutissement satisfaisant.

Ainsi décrite, cette relation particulière pourrait sembler peu naturelle : le lien qui relie le thérapeute et le patient est constitué par le temps qu'ils ont décidé de passer ensemble, par la rétribution de ce temps, et par les règles qui vont régir le cadre thérapeutique. Reste à comprendre le mystère de la mise en place de cette relation, avec son aspect "inattendu" qui permettra que "ça marche" entre thérapeute et patient, et ceci d'emblée. Quand ça se passe mal, le patient cherche ailleurs une oreille pour ses problèmes. Parfois, il fait tout un pèlerinage, à la recherche de "l'être exceptionnel" qui pourra l'aider. Pourquoi le déclic a eu ou n'a pas eu lieu? L'expérience clinique, comme la plupart des travaux, ont mis l'accent sur les qualités humaines requises et sur les capacités d'insight d'un bon thérapeute. Or, souvent la relation thérapeutique passe par des bouleversements difficiles à gérer, des résistances au changement, des réactions négatives répétitives. Thérapeute et patient vivent des impasses inexplicables, des projections mutuelles, des malaises qui peuvent parfois mener à l'interruption du processus thérapeutique, ou à des actings douloureux. Thérapeute et patient ressortent alors déçus et perplexes de la relation, qui a échappé à leur contrôle.

La pensée systémique a apporté un éclairage nouveau à la relation thérapeutique, en soulignant le fait que thérapeute et patient forment ensemble un système d'interactions, avec réciprocité d'influences et des modalités de communication qui reflètent certains dilemmes, si ce n'est certaines impasses significatives, vécues précédemment par le patient dans ses relations familiales.

Dès son arrivée au monde, l'être humain se trouve immergé dans un bain de relations familiales plus ou moins harmonieuses, avec mère, père, fratrie, famille élargie. Selon l'évolution du cycle vital, ces relations changent, s'enrichissent de nouvelles relations: le propre couple du patient, ses propres enfants, ses proches. Les relations familiales diffèrent de la relation thérapeutique non seulement dans leur nature, mais dans la durée, puisqu'elles sont réparties au long de toute une vie, dans un engagement sans rétribution économique, dont le primat est la valeur. Les modalités de la communication intrafamiliale influencent indirectement la mise en place de la relation thérapeutique et le déroulement du processus qui s'ensuit. En outre, le thérapeute, lui-même issu d'une famille, peut projeter les valeurs de sa propre famille sur son patient, alors que le patient cherche parfois dans le thérapeute un nouveau parent.

De ce fait, la relation thérapeutique est difficilement "neutre", en dépit de tout ce que l'on peut prétendre. Influencée à double courant par les patterns communicationnels propres à la famille du patient et à celle du thérapeute, elle peut sombrer dans les impasses du "déjà vécu" en famille. Les thérapies effectuées auprès d'adolescents et de jeunes adultes sont des exemples très riches, pour éclairer la complexité de la mise en place d'une relation thérapeutique vivante.

Vanessa, dix-huit ans, après une grave tentative de suicide qui l'a secouée, elle comme ses proches, cherche une thérapeute pour elle seule. Une fois par semaine, elle franchit la porte de la consultation; toute de noir vêtue, elle amène sa détresse et parvient finalement à pleurer sur ses échecs répétés depuis l'âge de onze ans. Elle, la plus jolie et la plus douée d'une fratrie de trois enfants, s'est perdue dans des relations symbiotiques avec différents copains. Déboussolée, elle a vécu par-ci, par-là, de façon chaotique, se droguant, se sentant la mal-aimée de tous. Au cours de la thérapie, le système thérapeutique a passé par différentes phases: de la distance méfiante à la proximité passionnée, en passant par le dialogue. Il a fallu maintenir le cap avec énergie, en faisant la distinction entre ce qui venait de la famille d'origine et le renouveau à préparer et construire. Vers la fin de la thérapie, Vanessa a désiré que ses parents viennent avec elle chez la thérapeute. La rencontre, très positive, reste la garantie des changements opérés par Vanessa dans ses relations avec ses parents. Pendant la thérapie, cette jeune fille a énormément changé ses investissements affectifs et professionnels; elle s'est progressivement différenciée de la famille. Entre-temps, toute la famille est entrée dans cette spirale évolutive: les parents sont devenus plus ouverts, la mère, naguère obèse et dépressive, a entrepris un régime; la sœur de 23 ans est partie travailler pour une période à l'étranger et le frère de 21 ans a pensé sérieusement à l'émancipation de sa propre famille. C'est comme si Vanessa, en travaillant à sa "reconstruction", avait lancé des messages autour d'elle qui ont fructifié à l'intérieur du tissu familial. Ainsi la famille, qui auparavant était repliée sur elle-même et sur sa douleur, s'est ouverte à la vie.

L'expérience thérapeutique montre - plus souvent qu'on ne l'imagine - une singulière analogie entre les modalités relationnelles familiales et les modalités d'engagement dans la re-lation thérapeutique. Plus la famille est mal différenciée, plus elle tend à conserver ses membres soudés, plus elle fera obstacle à la thérapie qui tend, elle, à la différenciation et à l'autonomie de l'individu. Par son rôle de médiateur, le thérapeute s'efforce d'offrir l'expérience d'une relation nouvelle, différenciée et mûre, qui permettra à ses patients, ainsi qu'aux familles qui le consultent, de vivre la joie de l'ouverture et de la construction d'un nouveau "chez soi", tout en l'intégrant au passé.

Elvira Pancheri est psychologue et psychothérapeute, conférencière, enseignante et membre de la direction collégiale du CEF.

LA COMMUNION INTERSUBJECTIVE
LL18 - Communion - Elisabeth Fivaz / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

La perspective holistique en thérapie veut que l'individu soit capable d'entrer en communion intersubjective avec son environnement social; c'est-à-dire pas seulement avec une personne, mais avec plusieurs à la fois. Cette exigence pose des problèmes que la science est en train de résoudre. En effet, une relation n'existe que dans le temps et donc dans la mémoire de quelqu'un, donc dans son cerveau. Premier problème: Où la mémoire d'un groupe résiderait-elle? David Reiss pense que la mémoire d'un groupe réside dans ses "pratiques": ses patterns interactifs, ses rituels au quotidien, ses manières de calibrer les faits, de reconstruire son histoire. Ces pratiques créent un contexte qui influence les interactions entre les membres du groupe. Dès que le groupe se réunit, il active ses patterns inter-actionnels, ravive sa "mémoire" et les membres du groupe renouvellent leur lien les uns aux autres. Les études conduites par D. Reiss et son groupe sur ce thème confirment l'intérêt de cette manière de voir.

Deuxième problème: comment l'individu apprend-il à participer aux pratiques du groupe? Les théories classiques du développement considèrent que cette compétence s'acquiert progressivement. Le bébé commence par interagir avec sa mère et construire des représentations de cette relation. Puis interviendrait le "père-séparateur", qui triangulerait la relation dyadique. Nos observations des in-teractions à trois entre père, mère et bébé dès le début de la vie suggèrent qu'il en est autrement. Le bébé serait compétent pour entrer en relation à trois, voire même à plusieurs, aussi bien qu'à deux. Par exemple, un bébé de trois mois sourit à sa mère et, percevant la présence de son père à ses côtés, se tourne vers lui et partage son plaisir avec lui aussi. Dès l'âge de neuf mois, le bébé peut même communiquer ses sentiments intérieurs à trois. Par exemple, surpris d'un geste de sa mère, il se tourne vers son père avec un air interrogatif, pour savoir que penser de ce geste. Ces deux formes de communication triangulaire attestent de la capacité du bébé à accéder d'emblée à la communion intersubjective dans sa famille. Ne serait-il pas avantageux pour notre condition humaine que l'évolution nous ait dotés de cette compétence?

D'autres chercheurs testent cette hypothèse qui, si elle s'avère correcte, révolutionnera notre compréhension de la communication humaine.

Quelques références:
Bennett, L. A., Wolin, S. J., Reiss, D., & Teitelbaum, M. A. (1987). Couples at Risk for Transmission of Alcooholism: Protective Influences. Family Process, 26(111-129).
Fivaz-Depeursinge, E. (1998). Infant's triangulation strategies: a new issue in development. The Signal, 6(2).
Fivaz-Depeursinge, E., & Corboz-Warnery, A. (in press). The Primary Triangle. A Developmental System view. New York: Perseus.
Reiss, D. (1989). The Represented and Practicing family: Contrasting Visions of Family Continuity. In A. J. Sameroff & R. N. Emde (Eds.), Relationship Disturbances In Early Childhood (pp. 191-220). New York: Basic Books.
Trevarthen, C. (1993). The function of emotions in early infant communication and development. In J. Nadel & L. Camaioni (Eds.), New perspectives in early communicative development (pp. 48-81). London: Routledge.

Madame Elisabeth Fivaz-Depeursinge est docteur en psychologie, psychothérapeute, chercheuse, privat-docent à l'Université de Lausanne, membre de la direction collégiale du CEF, chercheuse de notoriété internationale.

MIGRANTS, FAMILLES ET SOLIDARITE*
LL18 - Migrants - Jean-Claude Métraux / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Sanije, jeune fille albanaise du Kosovo, âgée d'environ quatorze ans, fugue pendant un week-end entier. A son retour, son père la frappe violemment. Hôpital, Service de protection de la jeunesse, enseignants et infirmières scolaires, bientôt toute l'armada psycho-socio-pédagogique se met en branle pour traquer le coupable de ces mauvais traitements et mettre la jeune fille à l'abri d'une récidive. La page qui jusqu'au vendredi précédent était restée blanche sur le registre des familles à problèmes très vite ne suffira plus pour y consigner le récit de ce roman, finalement autant institutionnel que familial.

Deux mois plus tard, à la veille de vacances scolaires, l'état d'alerte se maintient. Un couvre-feu est même instauré afin d'empêcher le départ de Sanije au Kosovo et d'éviter ainsi son mariage intempestif selon la coutume des mariages arrangés: la plupart des intervenants craignent en effet une telle issue qui réduirait à néant leurs efforts. Finalement, tout rentre apparemment dans l'ordre.

Le temps passe. Les semaines s'égrènent sans trop d'à-coups lorsqu'à la demi-surprise de tous, l'école s'émeut devant les débordements de Sanije. Elle ne respecte plus aucune limite. Vient à l'école quand elle veut. Fume dans les corridors. Déclare à tous qu'elle est enceinte, ce qui sera bientôt infirmé par le gynécologue. Pendant de nombreux mois, personne ne s'était soucié réellement de sa fugue et de son comportement car l'attitude du père était au centre des préoccupations et de la vigilance des institutions impliquées: voilà que Sanije, par ses conduites, rappelait à tous qu'elle était une adolescente à la recherche de points de repères évanescents.

La suite, je l'abrègerai. Le père démissionne et déclare aux services sociaux que, vu son incompétence avérée, il leur délègue ses compétences parentales. La cadette de douze ans emboîte bientôt le pas de son aînée et disparaît dans la nature plus souvent qu'à son tour. Les intervenants se mettent à vouloir cadrer les deux sœurs qui, se sentant trahies par leurs anciens protecteurs, trouvent refuge et soutien chez les membres d'une secte pour qui l'Islam fait figure de diable. Bref, tout va mal malgré les contorsions d'un réseau en extension continuelle.

Et, un jour... nous apprenons que, peu avant la première fugue de Sanije, la famille entière avait reçu une nouvelle dramatique: le permis B du père, et donc aussi de la mère et des enfants qui avaient effectué toute leur scolarité en Suisse, ne serait pas renouvelé. Cet homme qui avait suivi le long chemin de croix du saisonnier avant de recevoir un permis annuel, qui à la suite à d'un accident de travail s'était retrouvé au bénéfice d'une rente-invalidité, devrait rentrer dans un pays natal entre guerre et paix avec les enfants dans ses bagages. Alors la fugue: une maladroite tentative d'échapper à l'exclusion?

Ma pratique m'a montré que le réseau naît, croît et s'entortille lorsque les clients sont aux prises avec une problématique d'exclusion. Dans un article précédent, j'ai écrit que "l'exclusion apparaît lorsque la dimension sociale des définitions attribuées à la santé est exclue et que l'on s'en tient à une définition individuelle qui exclut l'autre"1. Je pense que cette définition est plus que jamais valable. Ainsi, un réseau émergerait lorsqu'un intervenant, spécialiste d'une définition du symptôme et donc d'un langage, ne se sent pas capable de répondre à la problématique globale d'un enfant ou d'une famille: ses lentilles à foyer unique ne lui permettent pas de déceler le champ de l'exclusion dans les marges de son champ visuel. Les structures de soins (thérapeutiques, sociales, pédagogiques) ne pourraient alors offrir une prestation adaptée. La vie mouvementée du réseau serait donc une conséquence de l'incapacité commune aux clients et aux intervenants à construire entre eux une passerelle, une appartenance commune, qui préviendrait tant l'exclusion des psys et des sociaux face aux réseaux marginaux que celle des exclus face aux professionnels détenteurs d'un savoir non communicable dans le langage des marges.

La première appartenance commune est à rechercher dans l'exclusion elle-même. Et, pour (re)vivre dans leur chair les sensations et émotions de l'altérité radicale, les thérapeutes n'ont besoin ni de voyager aux antipodes, ni de retourner par le chemin enfoui des souvenirs au préau du collège où les plus forts les tenaient à l'écart des jeux de football ou d'élastique: l'exclusion est là, tout près, à portée de main. Daignons seulement, pour la trouver, entrouvrir la poubelle et y jeter un regard furtif. Et nous y découvrirons notre image, cet autre Moi dont l'évidence, d'ordinaire, nous fait fuir jusqu'à notre bureau pour y retrouver les parures faussement dorées de nos fonctions et statuts. Ainsi nous rendrons-nous compte que le thérapeute, plus souvent qu'à son tour, est aussi l'exclu de la famille.

La thérapie de nos échecs passe par la reconnaissance de cette répétition du jeu de l'exclusion sur la scène des soins. Reconnaissance du jeu, mais aussi des rôles que parfois nous échangeons, celui des excluants et celui des exclus. Reconnaissance surtout du fait que nous en sommes les acteurs et les auteurs. D'où, certes, la nécessité de passer un moment dans les loges, devant le miroir, pour corriger notre maquillage et changer de costumes. Laisser aux vestiaires les habits trompe-l'oeil que trop souvent nous revêtons simplement pour esquiver l'adversaire : l'exclusion. Et dès lors, tous, thérapeutes et famille, nous prendrons conscience de nos similitudes au-delà des étiquettes : tous, nous sommes acteurs et, au théâtre de l'exclusion, les rôles sont interchangeables.

Enfin pourrons-nous devenir co-auteurs d'une solidarité avec l'Autre.

Le docteur Jean-Claude Métraux est médecin spécialisé en pédopsychiatrie, thérapeute de famille et collaborateur du CEF. Il est en outre président de l'association Appartenances , et privat-docent à la Faculté de sciences sociales et politiques de l'Université de Lausanne.

* Ce texte est tiré d'un article que j'avais publié dans Médecine & Hygiène sous le titre L'exclusion exclue. Le réseau de soins psychiques a-t-il besoin d'un psychiatre? (Méd. et Hyg., 1997, 55, 622-6).

1 METRAUX J.-C., MIHOUBI S., BROGLI N. Entraide et exclusion. Revue Médicale de la Suisse romande, 115, 481-483, 1995.

PAR QUELS MOYENS ET DANS QUEL MILIEU?
LL18 - Par quels moyens - François Grasset / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

La critique radicale du traitement asilaire et l'orientation "sociale" ou "communautaire" de la psychiatrie ont induit une forte diminution du recours au milieu hospitalier et un développement considérable des soins ambulatoires. Dès lors, la réinsertion sociale des patients atteints de troubles psychiques chroniques est devenue l'un des buts principaux de la psychiatrie institutionnelle.

Dès ses origines, la réhabilitation psychosociale a été conçue comme un moyen de vaincre l'aliénation, c'est-à-dire les conséquences d'un trouble mental lorsque ses effets rendent l'individu étranger à son milieu social naturel, dans la mesure où les symptômes modifient le contact avec la réalité, provoquent un trouble de la communication, altèrent la relation à autrui, diminuent la capacité d'assumer les activités de la vie quotidienne, annihilent l'aptitude à jouer les rôles sociaux imposés par la vie professionnelle et induisent la marginalisation ou la relégation dans des institutions spécialisées.

Quelle que soit leur forme, lorsqu'ils deviennent invalidants, les troubles psychiques chroniques altèrent l'ensemble du fonctionnement de la personnalité humaine, en perturbant la manière d'" être au monde " sur les plans pratique, cognitif, affectif et relationnel. Par conséquent l'objectif de réinsertion dans la communauté sociale demande une réhabilitation, c'est-à-dire un processus de développement provoquant des changements susceptibles de modifier l'équilibre bio-psycho-social dans le sens d'une meilleure autonomie fonctionnelle et d'une plus grande indépendance relationnelle.

Ce processus de développement induit le passage d'une situation où le patient est l'" objet " des soins à une autre situation où il devient le " sujet " de son projet existentiel. Le passage en question implique une " transition " permettant de sortir d'un équilibre morbide (où la production de symptômes maladifs traduit le recours à des modalités dysfonctionnelles de régulation interne, de relation à autrui et de satisfaction des besoins), pour accéder à un nouvel équilibre assaini par l'utilisation adéquate et réaliste des ressources individuelles ou collectives à disposition (c'est-à-dire les divers moyens d'améliorer l'autocontrôle et l'adaptation à l'environnement, en compensant efficacement une vulnérabilité susceptible d'induire la récidive des troubles lorsque les contraintes psychosociales s'avèrent surstimulantes).

Dès lors il s'agit de situer les soins dans une optique qui n'est pas exclusivement focalisée sur la maladie et la réduction des symptômes qu'elle provoque, mais qui perçoit le patient globalement comme une personne cherchant à résoudre ses problèmes existentiels, en surmontant les difficultés qui sont les siennes en fonction de ses particularités individuelles. Dans cette optique, bien qu'elle conserve une grande importance par sa capacité de réduire les symptômes florides de la maladie mentale, la médication n'est pas une fin en soi, mais un moyen de traitement parmi d'autres, qui s'intègre dans un ensemble de mesures thérapeutiques complémentaires.

Par conséquent les moyens (médicaux et paramédicaux) de favoriser la réhabilitation sont multiples et variés, mais ils convergent nécessairement en un programme de soins plurimodal et intégré. Parallèlement à la pharmacothérapie qui s'avère indispensable dans la grande majorité des cas, interviennent aussi, simultanément ou successivement, selon les indications ou les besoins particuliers, la psychothérapie, la thérapie familiale, la sociothérapie, l'ergothérapie et la thérapie cognitive et comportementale.

Au cours de ce siècle, l'évolution de la psychiatrie a été marquée par plusieurs voies de recherche qui sont restées longtemps divergentes, voire stérilement opposées. Sur le plan des sciences biomédicales, l'approche psychobiologique a investigué l'aspect biochimique et neurophy-siologique de la psychopathologie. Parallèlement, sur le plan des sciences humaines, alors que les apports de la psychanalyse favorisaient une compréhension psychodynamique des troubles psychiques, l'approche écosystémique a développé la connaissance des phénomènes relationnels en rapport avec les troubles de la communication, et l'approche cognitive et comportementale a permis d'étudier les mécanismes psychologiques qui induisent et entretiennent les troubles du comportement. Tous ces progrès scientifiques ont fondé le développement de l'arsenal thérapeutique composite dont nous disposons actuellement.

Depuis l'émergence du modèle " bio-pycho-social " proposé par Engel (1977), il est théoriquement admis qu'on ne peut pas réduire l'étiologie des maladies mentales à une perturbation neurobiologique. En effet, les troubles biochimiques ou physiologiques mis en évidence s'avèrent indissociables des facteurs psychologiques et sociaux qui influencent l'émergence des manifestations maladives, de même que leur forme et leur évolution (Grunberg, 1988). Cependant, sur le plan pratique, il ne faut pas oublier que ce sont précisément les " traits d'union " qui confèrent au modèle précité son caractère révolutionnaire. En effet, l'association de modalités thérapeutiques complémentaires (pharmacothérapie, psychothérapie, sociothérapie, ergothérapie) ne peut se réduire à la simple juxtaposition de moyens de traitement différents, encore faut-il que ces diverses modalités thérapeutiques soient coordonnées et rendues synergiques par une commune orientation vers un même objectif. Dans le domaine de la réhabilitation, cet objectif fédérateur est la réalisation du projet existentiel formé par la réinsertion sociale du patient, restant entendu que ce projet doit être suffisamment réaliste pour tenir compte des possibilités et de leur limites dans le cas de la personne en cause.

Par conséquent, la réhabilitation psychosociale est un domaine où il est impératif de " soigner en reliant ", qu'il s'agisse de relier entre elles (dans une activité interdisciplinaire) les diverses modalités de traitement ou de soin, qu'il s'agisse de relier entre eux (dans la " coévolution " entre soignants et soignés) les différents partenaires du système thérapeutique mis en œuvre, qu'il s'agisse de relier (par une ouverture vers la communauté civile) l'équipe pluridisciplinaire des soignants (médecin, infirmier(e), assistant(e) social(e), psychologue, ergothérapeute) au réseau social naturel du patient, qu'il s'agisse enfin et surtout de relier le projet existentiel de la personne en voie de réhabilitation à sa propre histoire individuelle et familiale.

A la question de savoir dans quel milieu tous ces liens peuvent se tisser, on ne saurait mieux répondre qu'en citant Racamier (1987), lorsqu'il définissait le milieu psychiatrique intermédiaire en s'écartant de la notion habituelle d'institution pour nous dire : " l'intermédiaire est aussi une fonction, voire un espace : un espace virtuel où se tissent les liens de la coexistence humaine et où se nourrit, s'alimente et s'inscrit la culture. Cette culture, vous le savez, n'est en aucune façon réductible à l'instruction, c'est une des choses les plus essentielles, qui lient les hommes entre eux ".

Dès lors, s'agissant de la réhabilitation des patients psychiatriques chroniques et quelle que soit l'institution où elle s'effectue, le milieu propice aux thérapies plurimodales intégrées est essentiellement de nature socioculturelle. Il s'agit d'une culture institutionnelle où la convivialité relationnelle a une valeur fondamentale, parce qu'elle favorise l'interdisciplinarité et donne lieu au compagnonnage coévolutif, que ce soit parmi les intervenants de diverses catégories professionnelles, entre les soignants et les soignés ou parmi les patients.

Dans ces conditions, il devient possible d'orienter globalement l'objectif thérapeutique vers la découverte progressive d'une "niche écologique" susceptible de permettre au patient de satisfaire ses besoins et de réaliser ses ambitions dans toute la mesure du possible, dans un processus d'adaptation constante à l'environnement. Résultat ultime de la réhabilitation, ce processus d'adaptation permet au patient de trouver, au sein de la communauté sociale civile, une place adaptée à ses possibilités, où le recours aux moyens d'aide, de soutien et de protection qu'il a appris à utiliser, lui permet de surmonter son handicap et les difficultés qui en découlent.

Références:
Engel G. L. : The Need for a New Medical Model : A Challenge for Biomedicine. Science, vol 196, 1977, p. 4286.
Grunberg F.: Etat actuel de la psychiatrie. In: Lalonde, Grunberg et col.: Psychiatrie clinique, approche bio-psycho-sociale. Ga‘tan Morin éd. Montréal.1988, pp. 4-18.
Racamier P. C. : Regard psychanalytique sur l'équipe soignante au travail. Revue Médicale de la Suisse romande, Tome 107- No:8, 1987, 627-634.

Le docteur François Grasset est médecin spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, médecin-chef de l'Unité de réhabilitation du Département universitaire de psychiatrie adulte à Lausanne, privat-docent à l'Institut de psychologie de la Faculté des sciences sociales et politiques de l'UNIL, maître d'enseignement à la Faculté de médecine, Président de la section romande de la Société suisse de psychiatrie sociale.

LES LIENS EN PSYCHOTHERAPIE
LL18 - Liens - Joséphine Balken / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

"Chers amis... Pourvu qu'entre nous, fût-ce un seul moment, une corde ait été tendue... chacun de nous porte l'empreinte de l'ami rencontré en route...nous, les fous ou les sages, chacun marqué par chacun." (P. Lévi, Le fabricant de miroirs).

Le système vivant est caractérisé par les interconnexions, les interrelations et, naturellement, par les influences réciproques; c'est-à-dire que le système vivant est un réseau qui communique, qui transmet constamment des messages. Mais la logique du vivant n'est pas la logique de la raison qui analyse (divise, voire morcelle) pour comprendre et maîtriser d'une certaine façon les phénomènes. Par ailleurs, y a-t-il une logique dans le vivant? Ne s'agit-il pas plutôt d'un autre mode de fonctionnement? Bateson nous a déjà montré que la nature s'exprime par métaphores... et une métaphore est une façon de "transporter sous cape" des significations, donc de faire des liens.

Lors de la dernière séance avant les vacances d'été, Marthe me raconte qu'elle était en bateau sur le lac avec son mari. L'eau est devenue houleuse, des vagues se sont formées, en présage d'une tempête. Alors, tout à coup, au lieu de se sentir angoissée, elle a eu l'idée d'accorder sa respiration au rythme des vagues, lentement: "J'ai profité des vagues et cela m'a rassurée" dit-elle, parce qu'elle a saisi, à ce moment, qu'elle pouvait faire abstraction du paysage qui devenait angoissant. Elle a exprimé ainsi qu'elle pouvait trouver dans la Nature des éléments à même de l'aider... Marthe a consulté justement pour des états dépressifs liés à des crises d'angoisse, voire de panique; elle a toujours peur qu'il lui arrive quelque chose de mauvais. Elle se sent envahie de pensées négatives qu'elle ne peut contrôler, même si elle sait qu'elles viennent de son passé.

Il faut dire que j'ai été très émue, moi-même, avec cette activation des ressources de Marthe qui lui a permis de mettre en route sa capacité d'autocontrôle (self-mastery), comme un aboutissement de notre travail thérapeutique qui visait justement la construction de compétences (1) pour gérer son problème. Nous avions travaillé sur son histoire personnelle, sur sa famille d'origine, sa relation de couple et, dans les séances d'hypnose, nous avions recherché d'autres liens associatifs pouvant stimuler sa capacité d'autocontrôle, ce qui est le but de toute psychothérapie. Quelques séances auparavant justement, nous avions travaillé sur son sentiment d'harmonie: la détente est, pour elle, liée à un sentiment d'ouverture thoracique (de "pouvoir respirer") et d'ouverture sur le monde, donc de participation avec les gens qui l'entourent. J'ai alors profité de l'amener à focaliser sur son inspiration - l'ouverture thoracique en prenant l'air - surtout dans les moments où elle sentait une angoisse pointer ( le contraire de ce que l'on fait généralement pour stimuler la détente!). Je lui ai prescrit cet exercice à la maison. Au début, Marthe a dit qu'elle avait beaucoup de difficultés. Elle sentait son corps bloqué, crispé, puis, petit à petit, elle a pu sentir un soulagement, une détente et, finalement, elle est arrivée d'elle-même à faire le lien entre la respiration et le rythme des vagues (harmonie).

Il est intéressant de noter que Marthe avait exprimé clairement, avec beaucoup de sensibilité, que, dans ses crises d'angoisse, elle se sentait en dehors, coupée du monde, ne faisant pas partie de ce qui l'entourait. Alors elle se sentait déprimée... Il est aussi vrai que le pire châtiment qu'on peut infliger à un être humain est l'isolement. Le fait d'écrire des lettres aux prisonniers rompt leur solitude. En effet, les études réalisées, surtout aux Etats-Unis, montrent que la composante de base des demandes de consultation, pour différentes techniques, est la démoralisation, complexe psychoaf-fectif qui englobe les sentiments d'incompétence, d'impuissance, voire d'échec, de solitude, de manque d'espoir et de soutien ("hopelessness et helplessness"), de laisser-aller ("giving-up et given-up complex"). Ce qui montre clairement le rôle des facteurs affectifs à la base des symptômes présentés, et ce dans les 4/5e d'une population soignée ambu-latoirement (chiffre cité par J. & J.Franck, par M. Mahoney,2). D'autres études (citées par Hahn) ratifient clairement que la morbidité et la mortalité dans différentes populations sont liées aux modalités des fluctuations socio-économiques et qu'elles diminuent nettement avec le développement de l'emploi.

En même temps, ces études révèlent que l'existence d'un réseau social diminue nettement les effets nocifs du stress, surtout quand il y a perception d'un soutien affectif qui stimule le sentiment de sa propre valeur, de ses compétences et, surtout, quand il peut faire sentir un espoir ou une aide d'amélioration symptomatique, voire de guérison. Voilà les facteurs thérapeutiques essentiels, qui peuvent faire partie de ce qu'il est convenu d'appeler effet placebo. J. & J.Franck (2, p.58) montrent bien que la meilleure résistance aux effets nocifs du stress et la meilleure protection aux sentiments d'impuissance et d'incompétence, de laisser-aller ("give-up") dépressifs, réside dans la possibilité d'avoir un réseau social et un soutien affectif. Ainsi, toutes les études réalisées (surtout aux Etats-Unis) sur l'efficacité thérapeutique s'accordent à montrer que le facteur principal de la réponse thérapeutique est la mobilisation d'une expérience affective intense, comme cela se passe dans les cérémonies et les rituels sanctionnés socio-culturellement, qui ne séparent pas le psychique du physique, comme cela se passe dans notre société technologique qui sépare la psychothérapie de la médecine "physique". Ainsi J.& J. Franck (4) disent bien que "le fait de se sentir guéri est plus mis en relation avec la participation à une cérémonie de guérison qu'à la perception d'une modification de la symptomatologie". C'est ce qui se passe généralement à Lourdes et dans les cérémonies de guérison des différentes sectes dans notre société actuellement, même si la croyance dans le pouvoir de la science et de la technologie prime. Pourtant, il y a danger de l'hypertrophie de cette croyance, comme une force non entièrement maîtrisée, c'est-à-dire intégrée justement dans le fonctionnement global de l'être humain, ce qui implique nécessairement l'aspect relationnel.

Comme le cadre thérapeutique doit correspondre au système de croyance socio-culturel de l'environnement, il doit aussi y avoir un accordage entre le système de croyances du patient et celui du thérapeute dans la construction de cette réalité conjointe qu'est la séance de psychothérapie, laquelle est aussi, en quelque sorte, une cérémonie, voire un rituel, faisant partie de toutes les différentes techniques et modalités psychothérapeutiques connues. "L'amélioration et la réponse favorable du patient sont dues principalement aux aspects rassurants de la situation thérapeutique elle-même, plus qu'à la technique particulière employée", nous disent aussi J. & J. Franck.

Les théories motrices cognitivistes relèvent l'importance des mécanismes de projection vers le futur ("feedforward") à coté des mécanismes de rétroaction, en montrant l'importance des expériences protectrices et épanouissantes pour la structure du système. Un cadre thérapeutique doit être sécurisant, protecteur et de confiance mutuelle pour construire une modalité relationnelle particulière, de mobilisation des affects, dans ce qu'on a convenu d'appeler l'"éros thérapeutique", qui a évidemment des qualités spécifiques qui ne peuvent pas être neutres, contredit par la science actuelle et qui a déjà été défendu (évidemment avec l'opposition de Freud) par Sandor Férenczi. Mais on ne doit pas oublier qu'en fait Freud fut le premier à offrir un cadre relationnel scientifique, mais qui était clairement le reflet des idées et des croyances scientifiques de son époque.

Ce sont les émotions qui relient, en soi et avec les autres, la Raison étant plutôt analytique. Dans ce sens, le neurologue américain A. Damasio (4) a aussi montré que l'intelligence seule, même restée intacte (QI) dans certaines lésions cérébrales, ne peut suffire à une adaptation réussie, car le facteur décisif est bien l'émotionnel.

Un article paru dans le Figaro, le 9 août dernier, confirme le rôle du lien affectif : "La tendresse l'a sorti du coma", "la médecine (les neurologues) reconnaît qu'une présence familière peut aider un patient à reprendre conscience". En effet, la femme d'un homme dans le coma depuis des semaines est restée constamment, avec acharnement, en contact avec lui, même s'il n'y avait pas de réponse apparente.

"Premièrement, il y a dans les choses cette unité qui fait que chacune est une et identique à elle-même, et renferme en elle-même sa consistance et sa cohérence. Deuxièmement, il y a celle par quoi une créature est unie à l'autre, et finalement, toutes les parties du monde constituent un monde unique..." (Pic de la Mirandole, cité par Jung).

Références:
(1) J. Balken: Construire des compétences, Hypnose, Berne 1995, vol.V, n°3
(2) M. Mahoney, Ed.: Human change processes, Basic Books Inc., USA, 1991
(3) J. & J. Franck: Persuasion and healing, J.Hopkins Press, London, 1984
(4) A. Damasio: L'erreur de Descartes, Odile Jacob, Paris 1994.

Madame Joséphine Balken est psychologue et psychothérapeute, dont la spécialité cumule plusieurs modèles et compétences (systémique, hypnose, etc.). Elle a participé à de nombreux congrès et séminaires internationaux et a publié nombre d'articles scientifiques.

HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ET FAMILLE
LL18 - Hospitalisation - Edouard van Leckwyck / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Dans une approche systémique, l'hospitalisation du patient désigné constitue un paradoxe. En effet, si la crise qui amène l'hospitalisation est considérée comme une mobilisation du potentiel évolutif de la famille, peut-on envisager pour la résoudre de séparer les protagonistes?

La réponse à cette question est peut-être d'essayer de transformer le paradoxe de l'hospitalisation en un lien thérapeutique où l'hôpital, non seulement accueille le patient mais favorise aussi l'organisation d'un système thérapeutique, qui implique activement la famille et utilise ses compétences dans le processus thérapeutique.

J'ai été particulièrement sensibilisé à la nécessité de privilégier les rapports entre le patient, la famille et l'hôpital psychiatrique depuis que j'ai travaillé comme psychiatre au Zaïre.

En Afrique noire, l'individu ne peut exister et s'épanouir que comme membre du clan en lien avec les générations des vivants et des morts. L'extraordinaire richesse des organisations sociales et familiales structure tout le cycle de vie, crises y compris. Dans les soins traditionnels, les échanges entre le clan et les guérisseurs sont particulièrement intenses. Le malade est toujours accompagné, durant tout son séjour en un lieu de soins, à l'hôpital ou chez un guérisseur, par un représentant de la famille ou du clan, qui selon le rang qu'il occupe dormira sur le sol ou dans le lit du patient. Ce "parent" est investi par le patient et les soignants de fonctions dynamiques déterminantes.

Notre société occidentale a largement privilégié les vertus de l'individualisme au risque d'amputer la dimension interpersonnelle et familiale. L'idéal mythique du pionnier américain partant à la conquête de l'Ouest, coupé de toute racine, l'a incité à croire qu'il pouvait oublier ses origines, ses loyautés et ses liens multigénérationnels. Ce n'est pas sans raison que la thérapie de famille est apparue aux USA où les liens de famille sont les plus distendus.

La crise, conçue comme une notion dynamique de rupture d'équilibre, est un moment particulièrement fécond, riche en potentialité évolutive. Ces mouvements féconds peuvent cependant déraper sous l'influence de facteurs intérieurs ou extérieurs qui amènent à plus ou moins brève échéance la production de symptômes psychopathologiques.

Dans l'optique systémique, on considère le moment où l'un ou l'autre membre d'une famille devient symptomatique comme l'apparition d'une phase dysfonctionnelle. La famille est débordée dans ses capacités adaptatives et se signale par le comportement plus ou moins inquiétant d'un ou plusieurs de ses membres.

La crise familiale pathologique peut parfois aboutir à une demande d'hospitalisation. A ce moment, l'objectif du thérapeute systémique est d'aider la famille à mobiliser ses ressources propres pour résoudre ses problèmes, et secondairement d'éviter si possible une hospitalisation.

En effet, dans certaines situations, un travail intensif avec la famille autour de l'hospitalisation, mobilise des ressources ignorées d'elle-même et débouche sur une transformation de la demande en un contrat thérapeutique ambulatoire. L'évaluation des risques sur le plan médical et sur le plan légal, liée au comportement pathologique du patient, est un critère déterminant pour la décision. Celle-ci se fera dans un climat d'autant plus sain et serein que l'alliance thérapeutique et son corollaire, la disponibilité du thérapeute à l'ensemble de la famille, sera maintenue quelque soit la décision prise, le thérapeute systémique restant responsable de la prise en charge familiale pendant l'hospitalisation. Il ne peut donc orienter la décision dans une direction qui le désengage, et la famille le sentira bien.

Les thérapeutes de famille peuvent envisager positivement l'hôpital psychiatrique, comme un outil relationnel au service du potentiel évolutif de la famille. Mais, ils doivent prendre conscience qu'ils seront immergés dans un milieu relationnel complexe. Il va s'établir une forme de co-thérapie : le thérapeute systémique travaille avec la famille et le patient désigné dans son contexte familial, le thérapeute individuel et l'équipe soignante travaillent plus spécifiquement avec le patient désigné dans le contexte institutionnel. La cohérence du système thérapeutique est primordiale, et passe par une articulation entre les thérapeutes et intervenants impliqués.

L'hospitalisation est une situation "expérimentale" où à l'occasion de "l'isolement" du patient à l'hôpital, les thérapeutes peuvent observer les interactions entre le patient, sa famille et le système thérapeutique et construire des programmes qui touchent non seulement à la vie quotidienne à l'hôpital, mais aussi aux échanges entre l'intérieur et l'extérieur de l'hôpital.

Dès le moment où l'admission est décidée, il est frappant de voir toutes les questions que posent les membres de la famille à propos du programme, questions dont le thème central est la reconnaissance par les soignants des compétences du patient et de sa famille. La possibilité de négocier les conditions d'hospitalisation avec le système thérapeutique, en tenant compte des compétences actuelles, familiales et individuelles du patient est déterminante. Lorsque la famille est déclarée incompétente, il est fort probable que le processus thérapeutique soit long et complexe.

D'emblée surgissent également des informations significatives concernant les modalités de réorganisation de la famille à domicile en l'absence du patient hospitalisé. Ceci va permettre de proposer, d'entretiens en entretiens de famille, un programme d'échanges qui ait une valeur structurante.

Dans le cadre de l'hôpital, le degré d'autodétermination dans les actes de la vie quotidienne est inférieur à celui dont le patient dispose habituellement dans son milieu. En contrepartie, on peut espérer que le patient bénéficiera dans la relation avec son médecin traitant et l'équipe soignante, d'une prise en compte authentique de sa personne, de ses émotions, de ses craintes, de ses attentes. Cela contribuera d'autant mieux à l'individuation du patient que ces fluctuations et changements pourront être intégrés dans le travail avec la famille, en cours d'hospitalisation.

La famille, libérée partiellement d'un membre qu'elle n'arrive plus à encadrer efficacement, retrouve la possibilité d'expérimenter de nouvelles modalités d'interaction.

L'hôpital psychiatrique a très longtemps tenu à distance la famille du patient. Or, le processus d'hospitalisation concerne autant le patient hospitalisé que sa famille et touche directement aux relations en son sein.

Les interventions familiales de crise permettent de construire une alliance thérapeutique forte avec le patient et sa famille. Lorsque l'hospitalisation est nécessaire, les relations entre le patient désigné, le système familial, le système institutionnel et le thérapeute systémique peuvent s'orchestrer pour ouvrir à la famille la possibilité d'un nouvel équilibre plus fonctionnel, plus proche de l'autonomie de chacun.

Le docteur Edouard van Leckwyck est psychiatre et psychothérapeute FMH, médecin-adjoint à l'Hôpital psychiatrique de Prangins.

DU TRAITEMENT DE LA DESAFFERENTATION DE LA PERSONNE MALADE ET DE LA FORCLUSION DU SUJET SOUFFRANT
LL18 - Du traitement - Eric Bonvin / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

"Un passant serviable, après avoir aidé pendant un certain temps un homme qui cherche ses clés auprès d'un réverbère allumé, ose lui demander s'il est bien sûr que c'est là qu'il les a perdues; non, répond l'autre, pas le moins du monde, mais c'est le seul endroit où on y voit..."

La relation entre la personne souffrante et le soignant présente dans notre médecine contemporaine une situation bien particulière. En effet, la guérison et le soulagement de ses souffrances, de son malheur (ce que les Anglo-Saxons appellent illness), est ce que la personne malade attend de son médecin mais non ce qu'elle en obtient toujours. Le médecin auquel elle s'adresse n'est, pour sa part, pas évalué pour sa capacité à guérir, contrairement aux guérisseurs et charlatans, mais pour sa conformité au système médical. C'est le système médical, la communauté des experts, qui a déjà apporté ce qu'il détermine comme étant la preuve scientifique du soulagement à la maladie. Reste au patient à présenter le bon profil diagnostique et pathologique (ce que les Anglo-Saxons toujours appellent disease) répondant au traitement pour lequel le soulagement a été indiscutablement et avec évidence prouvé. Reste pour lui aussi à présenter une souffrance qui soit reconnue comme maladie par la société et la culture dans laquelle il vit (ce que les Anglo-Saxons encore appellent sickness) pour bénéficier de la mutualité sociale.

De la souffrance qu'apporte le malade, le médecin tente d'extraire des indices objectifs de la pathologie pour pouvoir mettre en pratique son savoir et accomplir son acte. Issu de la tradition médicale qui se réclame de la science et donc de la rationalité positive, il doit mettre les faits, les objets (en l'occurrence ici la pathologie et ses signes objectivables) à distance de la personne vivante, de son vécu, de sa subjectivité. Et si cette personne est hospitalisée, il faut aussi l'éloigner de son milieu, de sa famille, de sa vie sociale, etc. Une fois extraits et épurés de tous les éléments non objectifs qui pourraient venir parasiter, troubler la clarté de la procédure, le médecin peut (avec l'aide des informations qu'il possède sur les recherches quantitatives existantes et qu'avec ses pairs il considère et avance comme des évidences ) poser un diagnostic et appliquer un traitement réputé efficace. A la suite de cet acte médical, la personne malade, si elle n'obtient de guérison ou de soulagement aux faits objectifs qu'elle a présentés au médecin, obtiendra du moins une définition scientifique, un diagnostic qui lui est ainsi attribué personnellement.

A l'ère des technosciences, de la médecine génétique et des neurosciences, les rouages de la démarche médicale moderne semblent bien rodés. Mais qu'en est-il des restes, des détritus qu'elle engendre dans notre système social? Qu'en est-il de cette part de souffrance qui n'a pu être retenue comme significative à l'établissement d'un diagnostic; du sentiment de guérison ou de soulagement qu'éprouve la personne malade sous l'effet du traitement dont l'efficacité n'est plus à prouver; des conséquences résiduelles de sa souffrance sur le cours de sa vie, ses relations familiales et sociales?

La personne souffrante n'est-elle pas: décortiquée dans sa souffrance pour les besoins du diagnostic; morcelée dans une procédure qui sépare le corps de l'esprit, l'objectivité évidente des faits et objets de la subjectivité complexe de l'humain; dépossédée, le temps de l'acte ou de l'hospitalisation, de certains éléments de sa souffrance, de son histoire, voire de ses proches et de son milieu de vie; forclose, en tant que sujet pour n'être considérée qu'en simple chose; réduite et soudée au fait, à la chose de la pathologie, au diagnostic considéré comme une évidence pour la communauté des experts à laquelle appartient le médecin; désafférentée en étant ainsi coupée d'elle-même, d'une partie de sa souffrance, de sa vie et des siens, tout en étant informée sur elle-même en des termes souvent incompréhensibles, attribués à des évidences qu'elle ne perçoit ou ne partage pas forcément. Telle est, entre autres, la nature des déchets de l'acte médical scientifique. Détritus ignorés, forclos, jetés dans la poubelle de la subjectivité, de l'irrationnel, de l'effet placebo, de la relation d'influence.

Que dire maintenant de l'instauration d'une telle approche, basée sur l'évidence scientifique, dans le domaine de la psychiatrie, médecine de l'âme? Cette discipline médicale a su dans son histoire, tout en restant affiliée à la médecine moderne, intégrer, inclure et gérer tant bien que mal les nombreuses tensions issues tant de la problématique psychique et indissociables de la notion de personne, de subjectivité voire d'irrationnel, que des nombreuses et contradictoires théories qui l'ont nourrie. Quoiqu'ayant aussi commis ses erreurs, la psychiatrie a néanmoins su longtemps rester garante du débat sur la personne malade dans les soins et dans la médecine. Elle a non seulement toujours dû prendre en compte le facteur humain et le contexte social auquel il est lié mais aussi, en conséquence, gérer et donner sens aux tensions issues de la complexité du sujet, de l'être humain et du pluralisme des modèles et pratiques qui en découlent.

Pourquoi la psychiatrie tient-elle tant à s'inféoder aux dogmes de l'évidence scientifique qui se veut athéorique et nourrie par la prévalence des faits, des objets sur l'esprit et le sujet? Ne devrait-elle pas justement stimuler la réflexion et ouvrir davantage notre connaissance sur ce système de soins et les détritus qu'il laisse derrière lui, en remettant la souffrance de la personne humaine, ses valeurs, sa légitime subjectivité au cœur de la pratique médicale. Ne devrait-elle pas aussi réagir à l'imposture philosophique et épistémologique d'un courant scientifique qui rejette toute théorie au nom de la prétendue évidence issue des recherches quantitatives et que révélerait une simple méthode de lecture de la presse médicale scientifique. Si comme le prétendent certains illustres scientifiques, faire de la science c'est savoir prendre des risques sur les modèles et théories qui la sous-tendent, la psychiatrie ne ferait-elle pas acte de science en prenant justement le risque de remettre l'être humain souffrant au cœur de la démarche médicale; en ouvrant la médecine à plus de science, en y incluant les sciences humaines, les approches et méthodes qualitatives; en se plongeant dans le bain de la relation de soin; en osant l'aventure dans les eaux troubles de la complexité (complexon - signifiant ce qui est tissé ensemble!); en distinguant tout en reliant. C'est en prenant des risques et certainement ceux-là que la psychiatrie, médecine de l'âme, peut faire à la fois acte de soin et de science.

Le docteur Eric Bonvin est médecin en cours de spécialisation en psychiatrie. Membre du Conseil de la Fondation Ling, ancien assistant du docteur Gérard Salem, enseignant à l'Unité d'hypnose de la Fondation Ling et à l'Ecole d'ostéopathie de Lausanne, il travaille actuellement comme chef de clinique à l'Hôpital de Cery.

POURQUOI DEVENIR THERAPEUTE DE FAMILLE AUJOURD'HUI?
LL18 - Devenir thérapeute - Corinna Merian / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

En m'inscrivant, en 1989, à l'Université de Lausanne en Faculté de psychologie, j'étais attirée par l'idée de pouvoir soutenir une personne vivant des difficultés. La perspective de pouvoir aider à comprendre et trouver une issue dans une situation perçue comme bloquée et désespérée me passionnait.

Portée par ce rêve, j'ai traversé mes années d'études en cherchant à construire un savoir thérapeutique et des méthodes pratiques pour réaliser mes ambitions. Abreuvée, à l'université, de théories essentiellement centrées sur l'individu, il me paraissait évident que l'aide à apporter à un "patient" devait passer par la personne elle-même. J'étais séduite par l'idée qu'il n'était possible d'avoir de bonnes relations avec les autres que dans la mesure où l'on avait de bonnes relations avec soi-même. Il m'était clair que personne n'avait le pouvoir de changer les autres et que la seule voie qu'il restait à quelqu'un qui désirait que sa vie évolue différemment était de plonger seul dans le processus du changement.

Toutes ces convictions étaient renforcées par le contexte social de notre époque. Tout me paraissait cohérent: "aime-toi toi-même et les autres t'aimeront" était le message que j'entendais d'une société prônant l'individualisme, la réalisation personnelle, la consommation et la compétition entre individus, compétition qui justifie de profiter du système pour se hisser au-dessus des autres.

C'est dans ce contexte que j'ai débuté, il y a quatre ans, ma vie professionnelle en tant que psychologue en milieu scolaire.

Dans un premier temps, je me suis cantonnée à faire des bilans psychologiques des enfants "à problèmes" qui m'étaient signalés. Marche à suivre rassurante pour tout le monde: je pouvais me protéger derrière un diagnostic posé à la suite d'une série de tests passés selon les règles de l'art, les parents étaient peu mis à contribution, ne devant pas reconnaître leur part de responsabilité, et l'enseignant avait pointé le doigt sur le mauvais élève.

Cependant, très vite, force m'a été de constater l'inefficacité de mes soutiens lorsque je focalisais mon travail uniquement sur l'enfant. Au fil des entretiens, peu de changements apparaissaient chez mon petit patient, et la pression de l'enseignant ainsi que celle des parents se faisait sentir de plus en plus fort: il m'incombait à moi, psychologue, de faire en sorte que l'enfant s'améliore à l'école sans exiger de changer quoi que ce soit aux différents systèmes auxquels il appartenait... J'ai commencé à sentir toute la force qui pouvait émaner d'une famille ou d'un système scolaire et, cette puissance, je devais non pas l'endurer mais l'utiliser comme une ressource. Il fallait que cette énergie négative qui m'oppressait devienne une énergie positive et constructive que j'insuffle dans le processus de changement. Concrètement, cela signifie que j'ai commencé à impliquer les parents dans les soutiens et à opter pour une vision systémique du problème présenté; c'est-à-dire que j'ai commencé à prendre en compte les interrelations entre les individus.

Pour parler de cette interdépendance et de ces interrelations, le docteur Augustus Napier écrit que "même si la famille est très malheureuse, ses membres restent profondément fidèles au monde familial, à sa tonalité émotionnelle, à son ensemble de règles, à son esprit, y compris à ses "plans" inconscients pour l'avenir", qu'il est très difficile pour les individus de changer et de rester fidèles à leur nouvelle ligne de conduite si la famille ne change pas également. Le but d'une thérapie familiale est d'aider la famille à atteindre l'individuation des générations et de créer un sens de l'individu dans la famille en libérant ses membres des liens qui les enchaînent les uns aux autres".

Pour illustrer l'importance des interrelations, j'aimerais présenter un exemple de cas que j'ai traité selon cette nouvelle optique.

Un jour, un jeune garçon de 7 ans m'est signalé par l'enseignante pour une "phobie scolaire". Il s'agit d'un élève studieux et sociable qui se situe dans la moyenne des enfants de la classe et ne pose aucun problème à la maîtresse. Entre janvier et février, le jeune garçon fugue trois fois de l'école, et hurle à la maison qu'il ne veut plus retourner à l'école. En convoquant l'ensemble de la famille pour un entretien, on réalise que le grand frère est un élève brillant qui a de l'avance dans ses acquisitions scolaires. Cela signifie que, lorsqu'il avait l'âge de notre "patient désigné", il lisait couramment, comme un élève plus âgé. Les parents, inquiets de voir leur cadet décrocher la lecture à un rythme plus lent (mais plus normal), s'engagent avec la grand-mère à le faire lire chaque soir.

Cette intervention qui part d'un bon sentiment et d'une évaluation partielle de la situation a pour conséquence de faire penser au jeune garçon qu'il a des difficultés, qu'il est retardé et nul. Cette dévalorisation le rend beaucoup plus susceptible et irritable à l'école, et il aura suffit qu'un copain le taquine pour que notre bonhomme fuie cette école qui confirme ses croyances et ravive ses douleurs.

Cette suite d'événements évalués dans une perspective systémique donne un sens à ce qui a pu se passer dans la tête du jeune garçon sans poser sur lui une étiquette diagnostique pathologique. Il aura suffit d'une rencontre rassemblant l'ensemble de la famille et l'enseignante, de faire un bilan du niveau de l'enfant par rapport à la classe, pour que les parents soient rassurés et abandonnent leur aide, et pour que l'enfant soit revalorisé par sa maîtresse devant sa famille. Plus jamais il n'a refugué de l'école.

Fritjof Capra disait déjà en 1983 que "nous vivons dans un monde où tout est intimement imbriqué, où les phénomènes biologiques, psychologiques et environnementaux sont interdépendants et que pour le décrire de manière appropriée il faut disposer d'une perspective écologique que la vision cartésienne du monde ne nous offre pas". Aujourd'hui, cette interdépendance se vérifie dans tous les domaines mais paradoxalement l'homme occidental s'isole, s'individualise, se renferme et ne sait plus repérer les liens invisibles qui le rattachent à sa famille et au monde: il a perdu toute vision holistique de l'existence et c'est peut-être la raison pour laquelle les thérapeutes de famille ont leur rôle à jouer aujourd'hui.

Références:
Napier A., Whitaker C. Le creuset familial.1980, Paris: Ed. Robert Laffont.
Capra F. Le temps du changement, 1983. New-York: Ed. du Rocher.

Corinna Merian est psychologue en milieu scolaire. Elle est en train de poursuivre sa formation spécialisée de thérapeute de famille au CEF tout en collaborant comme psychothérapeute stagiaire au cabinet du Dr Gérard Salem.

LA QUESTION DU SENS
LL18 - Question du sens - Bernard Rigo / © Fondation Ling, Lausanne, septembre 1998

Elle me parlait de sa fille, brillante gymnasienne qui, il y a deux ans et à un mois de son examen de maturité, tomba dans une profonde dépression dent elle n'est pas encore remise aujourd'hui, et cela malgré tous les médecins et autres thérapeutes "parallèles" qu'elle a consultés.

Et tout en me décrivant l'état de sa fille, elle m'affirma alors qu'elle pensait qu'en tant que mère, elle devait ainsi souffrir toutes ces choses pour être plus heureuse dans une autre vie.

Cette anecdote me paraît significative d'une dimension importante de l'être humain qu'il s'agit d'intégrer dans une approche de l'autre qui se veut globale. En effet, la question spirituelle, qui j'appelle la question du sens, est encore trop souvent clivée, même dans des approches qui se veulent "holistiques".

Or, cette anecdote démontre l'importance pour la vie, si ce n'est la survie, psychique et physique de chacun d'entre nous, de trouver du sens à ce n'est qui nous arrive. Vivre avec l'absurde est difficilement tenable, que ce soit à moyen ou à long terme! Une maladie qui nous tombe dessus, le décès d'un être intégrés de façon globale, afin d'être proche, l'expérience du chômage, etc. demandent de pouvoir être intégrés de façon globale, afin d'être reliés à l'ensemble de l'existence. C'est pourquoi la seule connaissance de la cause "matérielle" de ce qui nous arrive : par exemple que le chômage est dû aux restructurations économiques, ne suffit pas. Il faut un sens plus profond, une raison qui "informe" (au sens de la forme dans la Gestalt) l'ensemble de notre vie.

Ainsi, loin de n'être qu'une dimension accessoire pour quelques "faibles d'esprit", la question du sens traverse chacun d'entre nous. Et l'absence d'un sens possible ou la perte du sens sont des expériences douloureuses, voire destructrices, parce que la question du sens met en branle notre capacité de confiance ou d'absence de confiance si vitale pour le développement de notre être. Ainsi, par exemple, quand une personne fait l'expérience d'un traumatisme violent (victime de mauvais traitements ou d'actes terroristes), parce qu'elle est confrontée de façon brutale à l'absurde le plus profond: "Pourquoi moi?", alors c'est la confiance de base en l'humain qui est ainsi détruite (cf. les travaux sur le syndrome du stress post-traumatique).

Or à cette question du sens, ce sont classiquement les philosophes et/ou les théologiens, mais aussi les poètes!, qui ont tenté d'apporter leurs réponses. Certes si leurs réponses (cf. le pluriel!) sont souvent marquées du sceau de leur époque, et même si en ce domaine on a dû renoncer depuis Kant à prétendre atteindre la Vérité, la Sagesse dont ils sont dépositaires vaut la peine du détour, ne serait-ce que pour ne pas avoir à réinventer la roue.

Davantage, à leur lecture, une lecture dynamique et confrontante car il s'agit de rester critique pour, si nécessaire, les dépasser en imaginant des réponses qui soient plus en prise avec notre époque..., l'on sera rendu sensible aux conséquences possibles des réponses en présence. Car tous les systèmes philosophiques ou théologiques ne sont pas porteurs de la même dynamique libératrice. Le sens peut devenir un lieu de guérison par les ressources qu'il peut offrir, et devenir ainsi un allié pour la vie. Mais le sens peut aussi devenir un frein à toute évolution possible. Comment dès lors un soignant peut-il s'attendre à une évolution favorable quand, comme dans l'exemple ci-dessus, on peut soupçonner le système de pensée de procurer un "bénéfice secondaire"?

Certes, dans la pratique d'une relation soignante, le thérapeute n'a pas à devenir prêtre ou pasteur, comme le prêtre ou le pasteur ne saurait se substituer au médecin ! Mais, parce qu'il se préoccupe de la totalité de la personne (dont un des axiomes de la systémique nous rappelle qu'elle est plus que la totalité des ses composantes: physique, psychique, spirituelle), alors nécessairement les frontières ne peuvent plus être aussi marquées qu'on a cru pouvoir le prétendre. Ainsi s'il se peut qu'un pasteur, dans son travail de "cure d'âme", peut favoriser un changement vers une guérison, le soignant se doit aussi, indirectement, d'occuper le champ du sens. Loin de toute neutralité inappropriée, mais sens pour le comprendre. Mais aussi pour débusquer les effets destructeurs possibles de tel ou tel système de pensée, afin de les dénoncer. Car nous croyons qu'il est essentiel, face à une personne qui se dévalorise devant son thérapeute, pour celui-ci, au nom du simple système philosophique de la valeur intrinsèque de tous les êtres humains (système philosophique qui, croyons-nous, est aussi à la base du serment d'Hippocrate et qu'on appellera plus couramment l'Humanisme) de dire ce que l'on croit, dire qu'il n'y a personne qui ne vaut rien et que l'on n'est pas d'accord avec l'autre pour penser qu'il ou elle est nul.

C'est ainsi que, dans l'exemple ci-dessus nous avons simplement mais fermement affirmé à cette mère, certes après avoir dit qu'on percevait bien tout ce que cette situation avait de difficile pour elle et tout le respect que nous avions pour sa souffrance, que si c'était sa liberté et son choix de donner le sens qu'elle donnait à ses souffrances de mère d'une fille en détresse, nous ne pouvions pourtant pas partager sa conviction parce qu'en l'occurrence c'était sa fille qui vivait une dépression, et non elle!

Or même si l'on est en droit de douter que cette simple brèche ait pu faire changer notablement les choses, cela illustre notre propos qui est de dire qu'il est important d'entrer en matière dans les réponses que les "souffrants" donnent à ce qu'ils vivent comme ressources mobilisables ou pour, si nécessaire, tenter de favoriser un changement quand il apparaît que ce sens est un frein ou un obstacle aux soins de toute la personne.

Ainsi, nous devons prôner un nouveau paradigme de soin, comme nous y encourage le titre de cette Lettre de la Fondation Ling: "soigner en reliant", mais en reliant aussi à cette approche ces réponses que les êtres humains sont nécessairement amenés à chercher et à donner pour vivre. Soigner, c'est donc prendre soin également de cette dimension-là. C'est pourquoi, ma thèse ne peut qu'appeler à une plus grande collaboration interdisciplinaire.

Bernard Rigo est théologien, pasteur à Leysin.

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